COMPARTIR | IMPRIMIR | CORREU ELECTRÒNIC
Fonamentalment, tenia un disseny defectuós. Els seus arquitectes pretenien atraure el públic, prometent allò que l'antic sistema no podia oferir completament: accés garantit a una cobertura sanitària assequible i cobertura per a afeccions preexistents (PEC). Però s'equivocaven sobre la possibilitat de mantenir el metge o la pòlissa antiga si es volia.
Anteriorment, les pòlisses individuals havien d'excloure la cobertura PEC per ser financerament viables. Tot i això, les pòlisses de grup de l'empresari sovint la cobrien després d'un període d'espera, però els costos addicionals es repartien entre els seus companys de treball, una càrrega real per a les empreses mitjanes i petites. Amb l'ObamaCare, els costos PEC, molt elevats, encara es distribueixen de manera massa limitada, entre cadascuna de les poques asseguradores que han acceptat mantenir-se com a asseguradores d'intercanvi.
Necessitem una base molt àmplia per suportar el risc PEC
En els sistemes sanitaris europeus amb més èxit, com ara Alemanya i Suïssa, el govern federal gestiona el risc de les PEC, a través de consorcis nacionals i subvencions governamentals, estalviant la càrrega a les asseguradores individuals. Aquests costos es distribueixen a través de la base imposable nacional, no els suporta una asseguradora individual que té prohibit rebutjar assegurats amb una PEC d'alt cost.
No dissenyat per durar
Els escèptics creuen que els dissenyadors de l'ObamaCare coneixien aquesta possible espiral mortal d'augment dels costos entre cada cop menys asseguradores, cosa que finalment va provocar el seu fracàs. Per atraure el públic, van fer que les cares PEC fossin gratuïtes per a les asseguradores de borsa. A més, altres edulcorants costosos es van fer gratuïts: beneficis il·limitats de per vida i cobertura per a nens fins als 26 anys.
Això significava que les poques asseguradores que quedaven a la borsa haurien d'augmentar substancialment les tarifes contínuament, ja que les persones més joves i de menor risc optarien per no participar-hi. Els assegurats de més risc es quedarien i forçarien primes encara més altes per evitar el col·lapse de les asseguradores. Aquesta espiral de selecció adversa contínua significaria la desaparició del sistema. Les asseguradores de la borsa simplement podrien retirar-se. La llei federal que establia l'ObamaCare no tenia l'autoritat per imposar la participació obligatòria de les asseguradores, com sí que poden fer les lleis estatals sobre la participació en riscos assignats.
L'estratègia probable dels arquitectes de l'ObamaCare era que fos una mesura provisional abans de convertir-lo en una medicina socialitzada de "pagador únic". Inicialment, les principals asseguradores de grup van donar suport a l'aprovació de l'ObamaCare perquè, després de la conversió a pagador únic, aquestes asseguradores es convertirien en administradors externs (TPA). En donar servei al futur mercat de pagador únic, els TPA rebrien una tarifa garantida (per exemple, del 3 o 4%), sense possibilitat de pèrdues, per processar primes i pagar reclamacions en nom del govern federal. Aquesta estratègia ignora els experiments anteriors fallits amb els TPA, on la manca de participació en el resultat simplement tendia a augmentar els costos generals de les reclamacions.
Una altra pista que l'ObamaCare no estava dissenyat per durar era que mai no va abordar el desavantatge competitiu de les pòlisses individuals sense deducció fiscal. En canvi, la cobertura basada en l'empresari gaudia de l'exempció fiscal de llarga data per a les assegurances de grup. Aquesta es va instal·lar durant la Segona Guerra Mundial per evitar els controls salarials i de preus, però no es va rescindir, en part perquè al públic li agradava la deducció fiscal.
En el seu històric assaig del 2001, “Com curar l'atenció mèdica", el premi Nobel d'Economia Milton Friedman va criticar aquesta característica perquè augmenta els costos generals a causa de la medicina defensiva, quan l'individu queda aïllat de la decisió preu/valor. "A qui li importa aquest procediment addicional innecessari? No l'estàs pagant".
Els metges tenen incentius per demanar proves addicionals i pagades, com a "medicina defensiva", per mitigar un entorn litigiós de responsabilitat civil als EUA. Algunes estimacions indiquen que això augmenta els costos generals entre un 10% i un 15%.
A més, com que al públic li agradava la deducció fiscal, per competir millor, l'opció de pòlissa individual potser haurà de donar alguna desgravació fiscal.
L'ObamaCare no és gaire eficaç per aconseguir l'assistència sanitària universal: molts encara no tenen assegurança mèdica.
Els defensors de l'ObamaCare van citar originalment l'objectiu de dirigir-se als 49 milions d'americans sense assegurança mèdica del 2010 que necessitaven assegurança mèdica. Tot i això, després de 15 anys, encara n'hi havia 27 milions sense assegurança segons el propi recompte del govern. La veritat és que molts joves no compren pòlisses de canvi perquè són massa cares. Fins i tot la tàctica alternativa d'un impost per no comprar pràcticament ha desaparegut ara. Els riscos sanitaris de baix cost són simplement autoassegurats, depenent de les urgències dels hospitals com a suport.
En els darrers anys de l'administració Biden, es van utilitzar 70 milions de dòlars anuals de fons federals per subvencionar les primes molt cares que cobraven les asseguradores de borsa. Aquests subsidis caduquen aquest any, i el tancament del govern es va convertir en una tàctica per intentar forçar la continuació dels costosos subsidis de Biden.
A més, molts dels anomenats assegurats recentment només reben Medicaid ampliat. L'expansió de Medicaid d'ObamaCare va atreure 30 estats amb una contribució federal de 9 a 1 per als nous inscrits, cobrint els adults que guanyen un 38% per sobre del llindar de pobresa. Tot i això, molts no poden trobar metges disposats a acceptar Medicaid perquè el govern paga molt per sota del cost de l'atenció. I la despesa de Medicaid s'ha disparat, de 390 milions de dòlars el 2010 a més de 900 milions de dòlars avui.
No cobreu massa als joves
Un defecte important de l'ObamaCare era la seva fixació errònia de preus de la cobertura dels joves, ja que no permetia la classificació per edat. Aquest va ser el primer comentari a la vista radiofònica del Tribunal Suprem del 2012 que avaluava si el Congrés podia obligar a la compra d'una assegurança. El procurador general d'Obama havia argumentat que els joves eren irresponsables en no comprar una assegurança i, per tant, carregar les urgències dels hospitals per subvencionar el seu tractament gratuït, ja que les víctimes joves no podien pagar les grans factures després d'una lesió o malaltia greu.
El jutge Samuel Alito va desmentir aquest argument immediatament, culpant el govern de crear el problema en primer lloc. Molts estats exigeixen una "qualificació comunitària", és a dir, no permeten la qualificació de les assegurances mèdiques per edat. Per tant, es critica els joves per no comprar una pòlissa sobrevalorada, per exemple, amb una prima de 3,000 dòlars, quan la qualificació per edat els permetria comprar una pòlissa per molt menys. Alito va criticar llavors la solució d'ObamaCare. Continua cobrant-los de més; només que ara... els obliga a comprar la cobertura sobrevalorada per subvencionar els assegurats més grans. Com va concloure Alito: «Hi ha d'haver una manera millor».
La sentència final del Tribunal Suprem, per 7 a 2, va ser que la compra obligatòria era inconstitucional, segons l'article I, secció 8, no una potestat enumerada del govern federal. En canvi, permetia un impost sobre aquells que no compraven cobertura, una petita quantitat inicialment, i que ara no s'aplica.
No es pot adoptar una assegurança federal d'estil europeu
Si l'ObamaCare no és el millor camí cap a l'atenció mèdica universal als Estats Units, on busquem opcions? Malauradament, els millors sistemes d'atenció mèdica universal del món (per exemple, a Alemanya i Suïssa) no es poden emular aquí. Si bé tots dos ofereixen competència com a millora respecte a la medicina socialitzada, els seus governs federals tenen l'autoritat simplement per imposar els seus programes i exigir una cobertura dissenyada federalment. També tenen la voluntat i l'autoritat fiscal per cobrir les subvencions PEC completes. No estan limitats per una Constitució com la nostra que reserva exclusivament aquestes solucions per als estats.
Una solució millor i més sostenible: fes-ho per estat
Per evitar la solució qüestionable dels mandats federals, cal substituir l'ObamaCare per una solució sostenible i basada en el mercat per estat. El pla ja existeix als mercats d'assegurances d'automòbils estatals. Tots els estats pràcticament exigeixen que tots els cotxes tinguin cobertura de responsabilitat civil. Els conductors d'alt risc difícils de col·locar tenen garantida la cobertura a través de plans de risc assignats amb tarifes subvencionades.
Un marc similar podria funcionar per a l'assegurança mèdica. Es va presentar a la legislatura un projecte de llei de Geòrgia que garantiria l'accés a la cobertura sanitària bàsica i subvencionaria els costos de les afeccions preexistents a través d'un fons gestionat per l'estat. Les subvencions estarien subjectes a proves de recursos: una persona diabètica amb baixos ingressos podria rebre una subvenció del 80% al 100% per a la cobertura de les PEC, mentre que els que guanyen més no en reben cap.
Per reduir encara més els costos, el projecte de llei de Geòrgia adopta principis actuarials justos i basats en costos reals, i fomenta els comptes d'estalvi per a la salut (HSA) amb avantatges fiscals. Mitjançant grans deduïbles d'estalvi de costos, permet que el compte HSA amb avantatges fiscals pagui factures per sota de la deduïble.
Un estat podria, en teoria, require compra d'assegurança mèdica, tot i que el govern federal no pot. Tanmateix, aquest mandat potser no seria necessari. Si es permetés una pòlissa HSA amb una franquícia tan alta, per exemple, amb una prima de 500 dòlars anuals, els joves tindrien incentivats a comprar-la pel seu compte. Els bancs del sector privat que els donen targetes de crèdit podrien fins i tot exigir que obtinguin una pòlissa d'aquest tipus, com les companyies hipotecàries que insisteixen en una assegurança contra incendis per protegir les seves garanties.
Com garantir i finançar una cobertura PEC costosa
La solució als costosos PEC és distribuir la càrrega àmpliament sobre una base imposable governamental i no malgastar les subvencions en les persones més riques. Que un estat creï un fons PEC, amb fons federals equivalents, en una proporció de 3 a 1, com Medicaid. Possiblement, utilitzar el raonament de suport al finançament federal de Medicaid que, sense una subvenció, les persones amb ingressos més baixos entrarien en la pobresa si haguessin de pagar el preu complet per l'assegurança mèdica necessària.
A més, mesureu el cost real de la cobertura de la PEC per tipus de condició. Per exemple, la diabetis podria tenir un cost actuarial mitjà previst de 6,000 dòlars anuals per cobrir. En lloc de fer que només el grup ho pagui, deixeu que les asseguradores especialitzades licitin per la pòlissa, utilitzant la investigació sobre possibles mitigadors de pèrdues per obtenir un descompte. Així, la societat es beneficiaria de la investigació i l'assegurat podria reduir les pèrdues adoptant l'activitat incentivada.
Tenir un programa estatal competitiu que ofereixi cobertura mèdica bàsica podria funcionar tan eficientment com ho fan els plans de risc assignats per assegurances d'automòbils. En total, 50 asseguradores d'automòbils que competeixen per estat donen als riscos assignats una subvenció generosa i garanteixen la cobertura necessària de manera eficient. Els marges de benefici total de les assegurances d'automòbils personals han estat de mitjana propers al 4% durant dècades als EUA.
Utilitzar el sistema regulador d'assegurances estatals existent
Molta gent no coneix el sistema regulador d'assegurances existent a cada estat. Establit per llei federal el 1945, els estats tenen jurisdicció reguladora sobre tarifes, normes, cobertures i responsabilitat financera de totes les asseguradores amb llicència al seu estat. Fins i tot supervisen i publiquen els marges de benefici globals cada any per a cada asseguradora i cada línia d'assegurances important. També auditen periòdicament cada asseguradora per assegurar-se que compleix amb les lleis estatals.
Així doncs, no només hi ha regulació estatal disponible per mantenir les primes d'assegurança justes i raonables, sinó que tenir moltes asseguradores d'automòbils per estat ajuda a mantenir les tarifes competitives i també un millor servei. Mireu tots els anuncis de la televisió que intenten fer-vos canviar fàcilment si no esteu contents.
A continuació, reduïu la deducció fiscal de l'empresari pels anomenats programes "Cadillac" amb beneficis massa generosos. Això estalviarà diners dels contribuents i reduirà costos eliminant alguns procediments menys necessaris. Els empresaris poden estalviar alguns dels costos de medicina defensiva a través de les HSA i potencialment augmentar la compensació en efectiu als empleats que perden alguns estalvis fiscals.
L'assegurança mèdica basada en l'empresari està obsoleta
Pocs treballadors romanen molt de temps amb el seu empresari. Quan deixen la feina actual, la seva assegurança mèdica desapareix. La continuació de la cobertura mèdica, COBRA, és molt cara, i sovint un nou empresari té un període d'espera, especialment per a les PEC. És molt millor tenir una pòlissa individual, ja que és portable, com les assegurances d'automòbil i de la llar.
A més, les empreses prefereixen concentrar-se en les seves habilitats bàsiques i no haver de subvencionar l'assegurança mèdica. En molts països europeus, els empresaris no han de subvencionar l'assegurança mèdica, de manera que els seus productes poden ser més competitius que als Estats Units, on els costos de l'assegurança mèdica de grup redueixen la compensació en efectiu dels treballadors. Les pòlisses individuals també eviten el problema que els nous empleats desmotivats simplement acceptin una feina per la cobertura mèdica, no perquè estiguin compromesos amb la missió general de l'empresa.
Com abordar la desigualtat fiscal per a les pòlisses individuals
Es poden concedir fàcilment desgravacions fiscals per a pòlisses individuals ampliant la deducció fiscal estàndard si una persona compra una pòlissa de salut bàsica. Comenceu amb una deducció estàndard anual addicional de 500 dòlars per a les persones de 20 anys o menys. Augmenteu l'import a mesura que l'assegurat envelleix: 100 dòlars addicionals per cada any d'edat superior als 20 anys, cosa que reflecteix que els costos mitjans de l'assegurança mèdica augmenten clarament amb l'edat.
Indexeu aquestes deduccions pels mateixos ajustos del cost de la vida que la Seguretat Social. Les deduccions per a parelles casades serien el doble de l'import individual.
Els ciutadans més rics que presenten declaracions detallades no utilitzen una deducció estàndard. Encara podrien detallar per a una pòlissa d'assegurança mèdica individual bàsica.
La reducció al tresor federal per les noves deduccions permeses serà mínima, ja que actualment hi ha molt poques pòlisses individuals.
Permetria el Tribunal Suprem dels Estats Units un programa estatal com el de Geòrgia?
Ara mateix, una llei federal, l'ObamaCare, estableix que totes les pòlisses d'assegurança mèdica han d'oferir cobertura PEC sense prima addicional. Si s'aprovés el projecte de llei de Geòrgia, una altra revisió del Tribunal Suprem probablement determinaria que l'ACA no és constitucional per motius addicionals que no es van revisar l'última vegada. Utilitzant el mateix motiu que va fer per prohibir un mandat federal de compra de cobertura, podrien determinar que el Congrés no pot exigir una cobertura addicional gratuïta per a les PEC, ni beneficis il·limitats gratuïts de per vida, ni cobertura gratuïta per a dependents fins als 25 anys. Exigir cobertures de pòlisses per a pòlisses d'assegurança mèdica privada no és una potestat federal enumerada a l'article I, secció 8.
Una sentència del Tribunal d'aquest tipus probablement donaria als estats diversos anys per promulgar programes alternatius que sí que compleixin la normativa. Potser adoptar alguna cosa com la llei "Romney Care" de Geòrgia o fins i tot de Massachusetts. El principi del federalisme integrat a la nostra Constitució permet als estats innovar, i els sistemes estatals més reeixits seran emulats.
-
Michael Walters és expresident de la Casualty Actuarial Society. Es va jubilar com a soci sènior de la consultora actuarial més gran del món. Té experiència en la fixació de preus d'assegurances d'automòbils i de la llar, a més de solucions de mercat residual per proporcionar la cobertura necessària per a pòlisses difícils de col·locar per a cotxes i llars. Va redactar el projecte de llei de Geòrgia presentat a la Legislatura que proposava una alternativa viable a l'Obamacare.
Veure totes les publicacions
