El metge Ronald Dworkin, un escriptor molt bo, ha publicat a Civitas a revisar of Fer el tall Aquest és un assaig fantàstic per dret propi sobre el tema de la medicina. El republico aquí amb permís.
Mentre reflexionaven sobre els seus primers anys en medicina, alguns metges, llegint les reflexives i entretingudes memòries del Dr. Aaron Kheriaty com a metge, Fer el tall, probablement tindran mala opinió d'ells mateixos. Ho vaig fer. Des del principi, quan encara era estudiant, el Dr. Kheriaty va demostrar la disposició adequada per a un metge. Li agradava la medicina; estava impressionat per la seva importància; era humil; li agradava parlar amb els pacients; tenia un tracte natural al costat del pacient.
En el meu cas, no és que tingués mals modals al costat del llit, sinó que no en tenia. No tenia bons modals al costat del llit. Tampoc, com a jove anestesiòleg en formació, m'ho esperava. Una vegada, durant la meva residència, un pacient de mitjana edat em va informar del meu dèficit. Vaig respondre bruscament: "No hauries d'esperar bons modals al costat del llit del teu anestesiòleg. Només agraeix que t'hagis despertat". Parafrasejant Willy Loman, no m'agradaven els pacients, i molt menys que em volguessin.
He canviat amb els anys, però el Dr. Kheriaty explica sàviament com la medicina pot adaptar-se a tot tipus de personalitats estranyes; fins i tot si no hagués canviat, hauria trobat el meu lloc. No és sorprenent, donats els seus punts forts, que va seguir una carrera en psiquiatria, on la seva carrera va florir en una universitat de Califòrnia fins a la pandèmia, quan va impugnar la política de vacunació obligatòria de la universitat en un tribunal federal i posteriorment va ser acomiadat. Els esforços del govern per censurar el camp mèdic mitjançant el control de les xarxes socials el van portar a convertir-se en demandant en el cas Missouri contra Biden, en què el jutge va decidir que l'administració Biden havia, de fet, violat els drets dels metges de la Primera Esmena. A més de tenir bons modals al costat del pacient, el Dr. Kheriaty té coratge i columna vertebral.
El seu llibre comença amb l'entusiasme d'un jove que aprèn a exercir la medicina, un entusiasme que la realitat tempera gradualment. Les hores a la medicina són llargues. Les olors són dolentes: comença el primer capítol amb una història sobre haver de desimpactar manualment un pacient amb obesitat mòrbida que pateix restrenyiment. La jerarquia entre els metges, que s'estén des de l'estudiant de medicina més baix fins al metge assistent més alt, de vegades pot vorejar el ridícul.
A la Rússia del segle XIX, l'estatus del serf era tal que un noble podia colpejar-lo sense patir conseqüències legals. El Dr. Kheriaty descriu una experiència similar durant els seus primers anys en un hospital universitari, on els estudiants de medicina, ja emasculats per la curtedat de les seves bates blanques, podien ser increpats, ordenats i humiliats pels metges assistents, sense cap dret a defensar-se.
El Dr. Kheriaty és més interessant quan utilitza aquestes experiències d'entrenament quotidianes com a trampolí per filosofar. En un exemple, descriu amb humor com els metges aborden el tema delicat del sexe practicant el que ell anomena "l'esterilització de l'eròtic". En fer que el sexe no sembli diferent dels hàbits intestinals o de la mobilitat articular, els metges intenten tranquil·litzar els pacients perquè siguin més propensos a parlar de les seves preocupacions.
Tot i això, el llenguatge que fan servir els metges per parlar de sexe també corre el risc de canviar la manera com pensen sobre el sexe. Frases com ara "sexe segur" o "vida sexual" fan que el sexe sembli qualsevol altre procés fisiològic. S'ha esvaït la sensació de sorpresa i misteri. Alhora, admet el Dr. Kheriaty, els esforços de la medicina per erigir un camp completament estèril al voltant del sexe són inútils. "L'amor i el sexe romanen per sempre més enllà de les nostres empobrides paraules clíniques", escriu.
Aquest últim punt em va ressonar. Quan era estudiant de medicina, vaig aprendre a fer un examen pèlvic en un model real proporcionat per la facultat de medicina. Juntament amb diversos altres estudiants de medicina, vaig esperar amb ànsia fora de l'edifici el meu torn. Em sentia com un mariner amb permís a terra en un port estranger. Quan va arribar el meu torn, la dona nua, que ja tenia les cames aixecades als estreps quan la vaig saludar, em va dir en llenguatge clínic què havia de fer. Mentre continuava, devia semblar especialment nerviosa i pàl·lida sota les llums brillants, quan em va preguntar, amb la mà dins de la pelvis: "Estàs bé?". "Sí, absolutament, només intento palpar el lligament ovàric", vaig mentir en resposta, amb el cor accelerat.
Pel que fa al quiròfan estèril, on vaig passar els següents trenta anys de la meva vida, inevitablement es feien evidents actituds no esterilitzades envers el sexe, curiosament, tot d'acord amb una altra jerarquia. Els cirurgians se'n sortien fent acudits sexuals perquè els hi donava la gana. Els anestesiòlegs gaudien d'una llibertat similar, tot i que no podien fer acudits mentre el cirurgià necessitava concentrar-se. Les infermeres també tenien una certa llibertat, ja que es considerava menys ofensiu que elles, en lloc dels homes, es burlessin del sexe.
Els joves infermers, però, no tenien cap mena de treva. Envoltats de cossos nus, eren vistos com una espècie d'animal perillós que calia mantenir lligat. Sense estatus professional per a cobrir-los, i ja sospitosos per la seva edat i gènere, se'ls negava el dret de dir res remotament lasciu a la sala d'operacions.
El Dr. Kheriaty continua el seu pensament amb una observació interessant sobre el llenguatge clínic en general. Els metges han d'utilitzar un llenguatge estèril per mantenir la objectivitat i mantenir un cert grau de distància amb els seus pacients, diu. Alhora, aquest llenguatge els allunya de les realitats de les malalties que tracten. En un exemple del meu propi camp, "dolor" es converteix en "nocicepció", una paraula desproveïda de tot sentiment humà. A causa del llenguatge artificiós de la medicina, la persona malalta es veu privada de paraules significatives per expressar la seva angoixa. Conceptualitzar la malaltia a través d'un llenguatge arcànic també condueix a la sobremedicalització i a la hiperespecialització, cosa que genera més problemes, escriu el Dr. Kheriaty.
La clau, diu, per als metges no és resoldre la contradicció del llenguatge clínic. Els metges no la poden resoldre. Però haurien de ser-ne conscients i tenir-la present. L'objectiu no és un metge que hagi eliminat la contradicció —això és impossible—, sinó un que almenys la comprengui, suggereix.
Aquest és realment el tema principal del llibre, que el Dr. Kheriaty embelleix a través d'observacions personals sobre una varietat de temes, que van des del dolor fins a la cura i la mort. Pel que fa a la mort, passa de la descripció de la mort d'un pacient dins d'una unitat de cures intensives al tema del suïcidi assistit per un metge, dos fenòmens aparentment no relacionats. Tanmateix, després els relaciona d'una manera interessant. Cadascun és una declaració, i presumptuosa, a més, que la mort està sota el nostre control, diu. A través de la tecnologia, decidim quan morim. L'eutanàsia i el suïcidi assistit per un metge, d'una banda, i la determinació obstinada de mantenir vives les persones moribundes, de l'altra, es converteixen en les dues cares de la mateixa moneda. Tots dos són exemples de les tendències de la medicina a negar la mort.
Un cop més, hi ha límits i contradiccions. La mort no es pot sotmetre a un control mèdic racionalitzat, igual que el sexe, suggereix. Si hi ha un art del sexe, també hi ha un art de morir, i l'art de morir implica més que una simple injecció de morfina. Significa posar ordre als teus assumptes, fer les paus amb certes persones, rectificar errors del passat i tenir converses difícils. En mantenir vives les persones moribundes una mica més de temps dins d'una unitat de cures intensives, mantingudes artificialment per la tecnologia mentre jeuen planes i aïllades, la medicina "comporta una forma de robatori", escriu. Roba les oportunitats d'una persona moribunda de realitzar aquestes tasques tan humanes. I la persona mor de totes maneres.
La clau no és conquerir la mort —no es pot conquerir—, sinó que els metges reconeguin la contradicció que, malgrat tot el que facin, sempre fracassaran a la llarga, ja que totes les persones acaben morint. De vegades, el millor que pot fer un metge és deixar que la gent mori bé.
Cap al final del llibre, el Dr. Kheriaty ofereix algunes receptes valuoses per millorar l'atenció sanitària als EUA. Critica la forta dependència de la medicina de la "medicina basada en l'evidència", és a dir, els algoritmes terapèutics obtinguts d'assajos clínics controlats. Aquesta medicina es basa en mitjanes estadístiques, que s'apliquen a grans poblacions però no a cap cas individual. Exigir uniformitat en l'atenció basada en la "medicina basada en l'evidència" pot conduir a una bona atenció per a una gran població de pacients però a una molt mala atenció per a un pacient en particular, explica. No obstant això, les "grans farmacèutiques" impulsen el concepte, diu, perquè se'n beneficia, ja que només les companyies farmacèutiques es poden permetre dur a terme els grans assajos controlats aleatoris que generen els algoritmes de la medicina basada en l'evidència i que serveixen de base per a la concessió de llicències dels seus productes.
El punt és interessant no només per si mateix, sinó per qui el planteja. El Dr. Kheriarty probablement seria considerat un "conservador". Fa una generació, els conservadors normalment defensaven les grans farmacèutiques com una de les joies de la corona de l'Amèrica corporativa. Ja no. En la mateixa línia, el Dr. Kheriaty cita sovint el crític social Ivan Illich, que, quan el seu llibre Nèmesi mèdica es va publicar el 1975, va ser titllat de maniàtic, sens dubte pels conservadors. Illich va advertir contra una professió mèdica que conspira amb la indústria per sobremedicalitzar la vida, patologitzar les condicions normals, obtenir control sobre les persones i crear en les persones una falsa sensació de dependència. Fins i tot els conservadors ara admeten que hi havia part de veritat en el que va dir Illich.
Pel que fa a l'atenció sanitària en general, el Dr. Kheriaty fomenta una major desprofessionalització i descentralització de la medicina. Un exemple del primer seria etiquetar més medicaments amb recepta com a "sense recepta", donant a la gent més control sobre el que s'ingereixen. El segon inclouria donar a la gent més responsabilitat per la seva salut en general, no culpar-los quan fallen, sinó, al contrari, perquè, sense els metges que els impulsin constantment la tecnologia més recent, la gent de vegades té més possibilitats de mantenir-se sana. El cos humà individual, i no cap tecnologia, sempre ha estat "l'agent principal de salut i curació", ens recorda el Dr. Kheriaty.
He d'admetre que intento mantenir-me allunyat dels metges i els medicaments tant com puc, prenent, com a màxim, un Tylenol o un Motrin de tant en tant. No és que desconfiï dels metges i dels medicaments (com puc, havent treballat en aquest camp durant tant de temps?), sinó que desconfio del que poden aconseguir. Sí, ofereixen beneficis, però amb cada benefici de la medicina, també hi ha un risc.
De fet, en el meu propi camp, l'anestesiologia, la millor manera d'evitar el risc és no fer res en absolut. Suposo que això em converteix en una contradicció ambulant: un metge que recepta medicaments i alhora desconfia una mica dels medicaments. Però, com diu el Dr. Kheriaty, un bon metge reconeix aquestes contradiccions i aprèn a conviure-hi.
Ronald W. Dworkin, MD, és membre de l'Institut d'Estudis Avançats en Cultura. Altres escrits seus es poden trobar a RonaldWDworkin.com.
Republicat de l'autor Subpila
Uniu-vos a la conversa:
Publicat sota a Llicència Internacional de Creative Commons Reconeixement 4.0
Per a les reimpressions, torneu a establir l'enllaç canònic a l'original Institut Brownstone Article i Autor.
