COMPARTIR | IMPRIMIR | CORREU ELECTRÒNIC
[El PDF complet de l'informe està disponible a continuació]
Fonaments del desenvolupament de polítiques
Totes les intervencions de salut pública tenen costos i beneficis, i normalment aquests es pesen acuradament a partir de l'evidència d'intervencions anteriors, complementades amb l'opinió d'experts quan aquesta evidència és limitada. Aquesta avaluació acurada és especialment important quan els efectes negatius de les intervencions inclouen restriccions dels drets humans i conseqüències a llarg termini a través de l'empobriment.
Les respostes a les pandèmies són un exemple evident. El món acaba de sortir de l'esdeveniment de la Covid-19, que hauria d'haver estat un exemple excel·lent, ja que s'imposaven àmpliament noves intervencions restrictives a les poblacions, mentre que alguns països ofereixen bons comparadors evitant la majoria d'aquestes restriccions.
L'OMS anomena aquestes mesures Mesures de salut pública i socials (PSM), també utilitzant el terme en gran part sinònim d'intervencions no farmacèutiques (NPI). Fins i tot si suposem que els països continuaran gaudint de plena sobirania sobre les seves polítiques nacionals, les recomanacions de l'OMS importen, encara que només sigui per l'autoritat epistèmica o per la conformació de les expectatives. L'any 2021, l'OMS va establir a Grup de treball PHSM que actualment està desenvolupant a agenda de recerca sobre els efectes del PHSM. Com a part d'aquesta competència, s'espera que l'OMS reexamini les seves recomanacions sobre PHSM amb rigor per reflectir les lliçons de Covid-19. Es preveu que aquest procés finalitzi l'any 2030.
Per tant, és curiós que l'OMS, sense oferir cap comparació de costos i beneficis de la Covid-19, conclogui una reunió el 2023 amb els agents de salut pública de 21 països amb un call to action a tots els països "per posicionar el PHSM com una contramesura essencial juntament amb les vacunes i les terapèutiques per a la preparació i resposta a epidèmies i pandèmies". Els Estats membres votaran a finals de maig per fer recomanacions de l'OMS dins del Reglament Sanitari Internacional (RSI) vinculant efectivament, "en comprometre's a seguir les recomanacions del director general abans que es donin, s'espera que aquestes recomanacions es basen en una revisió exhaustiva i transparent que justifiqui la seva imposició".
Referents de RSI
El 2019, l'OMS va definir "els punts de referència per a les capacitats del Reglament Sanitari Internacional (IHR)”, que no incloïa PHSM. Tot i que el RSI encara s'està revisant, els punts de referència s'han actualitzat el 2024 com a "Referents per enfortir les capacitats d'emergència sanitària.' L'actualització inclou nous punts de referència sobre PHSM, que segons l'OMS "juguen un paper immediat i crític al llarg de les diferents etapes de les emergències sanitàries i contribueixen a disminuir la càrrega dels sistemes de salut perquè els serveis de salut essencials puguin continuar i les vacunes i terapèutiques efectives". es poden desenvolupar i desplegar amb els seus efectes maximitzats per protegir la salut de les comunitats".
En el nou document, es diu que PHSM "va des de la vigilància, el rastreig de contactes, l'ús de màscares i el distanciament físic fins a mesures socials, com ara restringir les reunions massives i modificar les obertures i tancaments d'escoles i empreses". S'ha inclòs un nou punt de referència sobre PHSM. Per exemple, per assolir el nivell de "capacitat demostrada", ara s'espera que els estats "revisin i ajusten les polítiques i la implementació de PHSM basant-se en una avaluació oportuna i regular de les dades" i que "estableixin mecanismes de tot el govern amb una governança ben definida". i mandats per implementar PHSM rellevants".
No obstant això, el document també reconeix que el PHSM pot tenir "conseqüències negatives no desitjades sobre la salut i el benestar de les persones, les societats i les economies, com ara l'augment de la solitud, la inseguretat alimentària, el risc de violència domèstica i la reducció dels ingressos i la productivitat de les llars". és a dir, augmentar la pobresa]. En conseqüència, s'ha introduït un altre nou referent: "La protecció dels mitjans de subsistència, la continuïtat del negoci i la continuïtat dels sistemes educatius i d'aprenentatge està en funcionament i funciona durant les emergències sanitàries". Ara sembla que s'esperaran interrupcions, especialment a l'escola, durant les emergències sanitàries, tal com es reflecteixen en els criteris de referència que inclouen "polítiques de modalitats alternatives per oferir menjars escolars i altres protecció social vinculada a l'escola i a l'escola quan les escoles estan tancades a causa d'emergències". Tot i que està potencialment arrelat en un reconeixement dels danys de la resposta a la Covid-19, aquest punt de referència també il·lustra fins a quin punt l'esdeveniment Covid-19 configura ara la idea de com és una resposta pandèmica. Mai no es va abordar cap altra pandèmia o emergència sanitària mitjançant interrupcions prolongades de la mateixa manera a l'economia o a l'educació.
A més, els punts de referència sobre les mesures de control de fronteres ara esperen que els estats "desenvolupin o actualitzin legislació (rellevant per a la detecció, la quarantena, les proves, el seguiment de contactes, etc.) per permetre la implementació de mesures relacionades amb els viatges internacionals". Per complir amb la referència de "capacitat demostrada", els estats han d'"establir unitats d'aïllament per aïllar i posar en quarantena els casos sospitosos de malalties transmissibles en humans o animals".
Investigació deguda
Aquests nous punts de referència il·lustren una desviació notable de les directrius pre-Covid de l'OMS. Les recomanacions més detallades d'aquest tipus es van presentar el 2019 document basat en una revisió sistemàtica de les intervencions no farmacèutiques per a la grip pandèmica. Tot i que el SARS-CoV-2 s'ha propagat de manera similar a la grip, aquestes directrius s'han ignorat àmpliament des del 2020. Per exemple, el document del 2019 deia que el tancament de fronteres o la quarantena de persones de contacte o viatgers sans "no es recomanava en cap circumstància". Es va recomanar que l'aïllament dels pacients fos voluntari, tenint en compte que els tancaments de llocs de treball fins i tot de 7 a 10 dies poden perjudicar de manera desproporcionada les persones de baixos ingressos.
Abans del 2020, el PHSM més discutit que ara proposava l'OMS mai s'havia implementat a gran escala i, per tant, les dades sobre els seus efectes eren escasses. Per exemple, la revisió del 2019 va recomanar l'ús de màscares quan sigui simptomàtic i en contacte amb altres, i fins i tot "recomanar condicionalment" l'ús de màscares quan sigui asimptomàtic durant pandèmies greus basant-se exclusivament en la "plausibilitat mecanicista". En efecte, 02:00 metaanàlisis dels assaigs controlats aleatoris (ECA) de màscares facials publicats el 2020 no van trobar cap reducció significativa de la transmissió de la grip o de la malaltia semblant a la grip.
Avui, tenim una gran quantitat d'evidències sobre els efectes del PHSM durant l'era Covid. No obstant això, difícilment hi podria haver més desacord sobre l'eficàcia. A Informe de la Royal Society va concloure que els bloqueigs i els mandats de màscares van reduir la transmissió i la seva rigorositat es va correlacionar amb la seva eficàcia. Mentrestant, a metanàlisi va estimar que el confinament mitjà a Europa i Amèrica del Nord ha reduït la mortalitat de Covid només en un tres per cent a curt termini (a alt cost) i una actualització Revisió Cochrane encara no es va trobar cap evidència de l'eficàcia de les màscares en els entorns comunitaris (i molt menys els mandats de màscares) en els ECA. El nivell més baix de restriccions als països nòrdics es va associar amb alguns dels menor excés de mortalitat per totes les causes al món entre el 2020 i el 2022, inclosa Suècia, que mai va recórrer a bloquejos generals o mandats de màscares.
Noves recomanacions
Malgrat l'evidència variable d'eficàcia i dany, i el procés de revisió de l'OMS durant 7 anys, l'OMS ha començat a revisar les recomanacions sobre PHSM. El primera publicació de la iniciativa recentment llançada de l'OMS Preparació i resiliència per a les amenaces emergents (PRET), titulada "Planificació de pandèmies de patògens respiratoris", advoca per un "enfocament cautelar per a la prevenció d'infeccions a principis de l'esdeveniment" que "salvarà vides" i diu als responsables polítics que "Estigueu preparats per aplicar un PHSM estricte, però durant un període de temps limitat per tal de minimitzar les conseqüències no desitjades per a la salut, els mitjans de subsistència i altres conseqüències socioeconòmiques". Aquestes recomanacions no es basen en cap revisió sistemàtica de noves evidències, com es va intentar a la guia sobre la grip del 2019, sinó en gran part en recopilacions de "lliçons apreses" no estructurades i basades en opinions de comitès convocats per l'OMS.
La versió 2023 de l'OMSGestió d'epidèmies'manual, publicat per primera vegada a 2018 i amb la intenció d'informar al personal de l'OMS i als ministeris de salut, il·lustra aquesta manca d'evidència. La comparació de les dues edicions del mateix document mostra una marcada normalització del PHSM de l'era Covid-19. Per exemple, la versió anterior recomanava que els malalts fessin servir màscares durant les pandèmies greus com a "mesura extrema". El manual revisat recomana ara emmascarar tothom, malalt o sans, no només durant les pandèmies greus, sinó fins i tot per a la grip estacional. Cobrir-se la cara ja no es considera una "mesura extrema", sinó que es normalitza i es presenta com el rentat de mans.
En un altre lloc, la versió de 2018 de "Gestionar les epidèmies" deia:
També hem vist que moltes mesures tradicionals de contenció ja no són eficients. Per tant, haurien de ser reexaminats a la llum de les expectatives de la gent de més llibertat, inclosa la llibertat de moviment. Mesures com la quarantena, per exemple, abans considerades com un fet, serien inacceptables per a moltes poblacions avui dia.
L'edició de 2023 ho revisa a:
També hem vist que moltes mesures de contenció tradicionals són difícils de posar en marxa i mantenir. Mesures com la quarantena poden estar en desacord amb les expectatives de la gent de més llibertat, inclosa la llibertat de moviment. Les tecnologies digitals per al rastreig de contactes es van fer habituals com a resposta a la Covid-19. Aquests, però, tenen problemes de privadesa, seguretat i ètiques. Les mesures de contenció s'han de reexaminar en col·laboració amb les comunitats que afecten.
L'OMS ja no considera la quarantena ineficient i inacceptable, sinó simplement "un repte de posar en marxa i mantenir" perquè pot estar en desacord amb les expectatives de la gent.
Una nova secció sobre “infodèmies” ofereix consells sobre com gestionar les expectatives de la gent. Ara s'anima als estats a crear un "equip de gestió de la infodèmia" que "desmentirà la desinformació i la desinformació que puguin tenir un impacte negatiu en la salut de les persones i les comunitats, tot respectant la seva llibertat d'expressió". De nou, no s'aporten proves sobre per què es necessita aquesta nova àrea de recomanacions, com s'arbitra la "veritat" en situacions tan complexes i heterogènies, o com s'abordaran els efectes negatius potencials de l'intercanvi d'informació sufocant i la discussió de qüestions complexes.
Gestió de la Infodèmia a la pràctica
Tedros Adhanom Ghebreyesus, el director general de l'OMS, va tranquil·litzar recentment el món en un discurs:
Deixeu-me que sigui clar: l'OMS no va imposar res a ningú durant la pandèmia de la Covid-19. Ni bloquejos, ni mandats de màscares, ni mandats de vacunes. No tenim el poder de fer-ho, no ho volem i no estem intentant aconseguir-ho. La nostra feina és donar suport als governs amb orientació, assessorament i, quan sigui necessari, subministraments basats en evidències, per ajudar-los a protegir la seva gent.
Aquest no és l'únic exemple que l'OMS adopta una estratègia proactiva de "gestió de la infodèmia" tal com recomana als Estats. El darrer esborrany de l'Acord Pandèmic inclou un nou paràgraf:
Res de l'Acord sobre la pandèmia de l'OMS s'interpretarà com atorgant a la Secretaria de l'Organització Mundial de la Salut, inclòs el Director General de l'OMS, cap autoritat per dirigir, ordenar, alterar o prescriure d'una altra manera les lleis o polítiques nacionals de qualsevol part, o per ordenar o en cas contrari, imposar qualsevol requisit que les parts prenguin accions específiques, com ara prohibir o acceptar viatgers, imposar mandats de vacunació o mesures terapèutiques o diagnòstiques, o implementar bloquejos.
Aquesta última afirmació és especialment destacable perquè ignora les esmenes del RSI proposades que acompanyen l'acord pandèmic, a través del qual els països es comprometran a seguir les recomanacions futures sobre PHSM dins d'un acord legalment vinculant, mentre que l'acord pandèmic no inclou cap proposta d'aquest tipus.
L'OMS es compromet a "donar suport als governs amb una guia basada en l'evidència", però sembla que promou recomanacions de PHSM que entren en conflicte amb la seva pròpia orientació sense cap base d'evidència nova aparent. Atès que els països ho van fer bé sense seguir mesures altament restrictives i els impactes a llarg termini de la reducció de l'educació i la salut econòmica sobre la salut humana, el principi de "no fer mal" sembla exigir més precaució en l'aplicació d'aquestes polítiques conseqüents. Les polítiques necessiten una base d'evidències per justificar la seva adopció. Donada la trajectòria dels brots naturals, contràriament a les afirmacions de l'OMS, ho és no augmenta, sembla pertinent esperar-ne un de l'OMS abans que empenyin els Estats membres a posar en risc la salut i el benestar econòmic de les seves poblacions la propera vegada que es declari una pandèmia o una emergència sanitària.
-
REPPARE (REevaluating the Pandemic Preparedness And REsponse agenda) implica un equip multidisciplinari convocat per la Universitat de Leeds
Garrett W. Brown
Garrett Wallace Brown és catedràtic de Política de salut global de la Universitat de Leeds. És codirigent de la Unitat de Recerca en Salut Global i serà el director d'un nou Centre de Col·laboració de l'OMS per a Sistemes de Salut i Seguretat Sanitària. La seva investigació se centra en la governança de la salut global, el finançament de la salut, l'enfortiment del sistema sanitari, l'equitat sanitària i l'estimació dels costos i la viabilitat del finançament de la preparació i resposta a una pandèmia. Ha realitzat col·laboracions de recerca i polítiques en salut global durant més de 25 anys i ha treballat amb ONG, governs d'Àfrica, DHSC, FCDO, Oficina del Gabinet del Regne Unit, OMS, G7 i G20.
David Bell
David Bell és un metge clínic i de salut pública amb un doctorat en salut de la població i formació en medicina interna, modelització i epidemiologia de malalties infeccioses. Anteriorment, va ser director de Global Health Technologies a Intellectual Ventures Global Good Fund als EUA, cap de programa per a la malària i la malaltia febril aguda de la Fundació per a nous diagnòstics innovadors (FIND) a Ginebra, i va treballar en malalties infeccioses i diagnòstic coordinat de la malària. estratègia de l'Organització Mundial de la Salut. Ha treballat durant 20 anys en biotecnologia i salut pública internacional, amb més de 120 publicacions de recerca. David té la seu a Texas, EUA.
Blagovesta Tacheva
Blagovesta Tacheva és investigadora REPPARE a l'Escola de Política i Estudis Internacionals de la Universitat de Leeds. És doctora en Relacions Internacionals amb experiència en disseny institucional global, dret internacional, drets humans i resposta humanitària. Recentment, ha realitzat una investigació col·laborativa de l'OMS sobre estimacions de costos de preparació i resposta a una pandèmia i el potencial del finançament innovador per satisfer una part d'aquesta estimació de costos. La seva funció a l'equip de REPPARE serà examinar els acords institucionals actuals associats a l'agenda emergent de preparació i resposta a la pandèmia i determinar-ne la idoneïtat tenint en compte la càrrega de risc identificada, els costos d'oportunitat i el compromís amb la presa de decisions representativa/equitativa.
Jean Merlin von Agris
Jean Merlin von Agris és un estudiant de doctorat finançat per REPPARE a l'Escola de Política i Estudis Internacionals de la Universitat de Leeds. Té un màster en economia del desenvolupament amb especial interès pel desenvolupament rural. Recentment, s'ha centrat a investigar l'abast i els efectes de les intervencions no farmacèutiques durant la pandèmia de la Covid-19. Dins del projecte REPPARE, Jean se centrarà a avaluar els supòsits i la robustesa de les bases d'evidència que sustenten l'agenda global de preparació i resposta a una pandèmia, amb un enfocament particular en les implicacions per al benestar.
Veure totes les publicacions
