COMPARTIR | IMPRIMIR | CORREU ELECTRÒNIC
De tots els "conills" de Covid que he caigut, cadascun em va portar a entrar en una "batalla científica" sovint pública, només algunes de les quals he "guanyat". Però n'he guanyat uns quants, cap més reeixit que quan vaig tancar immediatament la impactant i ràpida pràctica obsessiva dels metges d'ER i de la UCI amb posar els pacients de Covid als respiradors "d'hora".
Com a cap del Servei d'Atenció Crítica i Director Mèdic del Centre de Trauma i Suport Vital de la Universitat de Wisconsin (vam anomenar el centre "el TLC" per abreujar, però bàsicament era només el nom de la UCI principal de la UW), vaig va ser un dels metges de la UCI amb més experiència. També se'm coneixia com un "friki del vent". De fet, una de les raons per les quals em vaig convertir en un metge d'atenció pulmonar i crítica va derivar d'una fascinació primerenca pel funcionament de ventiladors mecànics. Posteriorment, durant molt de temps he ensenyat la gestió de la insuficiència respiratòria aguda i la ventilació mecànica a estudiants de medicina, residents i becaris. Un dels meus punts bàsics d'ensenyament es va centrar a identificar el moment òptim per a la decisió de transició d'un pacient a un ventilador mecànic.
L'orientació sobre com prendre la decisió és senzilla conceptualment però estressantment complexa a la pràctica. Bàsicament, el moment de la transició a la ventilació mecànica és que sempre es vol disparar per "no fer-ho massa d'hora", alhora que "no retardar-se fins massa tard". Veus què tan senzill és?
La raó d'aquest enfocament és que els ventiladors mecànics són "espases de doble tall", ja que poden salvar la vida absolutament quan estiguin realment indicats (els beneficis superen els riscos), però també poden lesionar els pulmons quan s'utilitzen de manera inexperta o prematura perquè col·locant algú. amb un ventilador mecànic, això empitjora automàticament el seu pronòstic així com el seu temps de recuperació.
L'empitjorament del pronòstic deriva dels efectes nocius de la ventilació mecànica que sovint requereix sedació i immobilitat prolongades que poden causar confusió, deliri, atròfia muscular i debilitat. Tot això allarga la recuperació dels pacients i els obre al desenvolupament de complicacions (com menys temps passis a una UCI, millor ho faràs).
Per tant, el moment de la decisió és crític: fes-ho massa aviat i ho faràs innecessàriament en una proporció de casos, i fer-ho massa tard condueix a un procediment amb riscos més elevats (l'acte d'intubar algú en angoixa severa amb baixes l'oxigen és molt més arriscat que en un pacient més estable). Per tant, saber quan intervenir quan l'estat respiratori d'un pacient s'està deteriorant és un problema crític i desafiant per a la cura del pacient.
Aquest repte el descriu millor el professor Martin J. Tobin, a qui anomeno el "Padrí" de la ventilació mecànica, ja que és l'autor de la "Bíblia" de la ventilació mecànica, un llibre de text de 3 polzades d'ample anomenat Principis de ventilació mecànica. És l'únic llibre de text mèdic que he llegit completament... dues vegades. Mira, t'he dit que era un friki del vent. Dada curiosa: el professor Tobin va ser el testimoni expert en el cas penal George Floyd mentre que jo era el testimoni expert en el cas civil). De totes maneres, el doctor Tobin invoca l'analogia dels mítics monstres marins grecs d'Homer anomenats Psylla i Caribdis quan parla de com "configurar" correctament el ventilador mecànic, però crec que l'analogia s'aplica igual de bé pel que fa al moment i la iniciació de ventilació mecànica.
De Viquipèdia:
Scylla i Caribdis eren mítiques monstres marins assenyalat per Homer; La mitologia grega els situava a costats oposats de la Estret de Messina entre Sicília i Calàbria, al continent italià. Escil·la es va racionalitzar com una roca banc (descrit com un monstre marí de sis caps) al costat de Calàbria de l'estret i Caribdis era un remolí davant de la costa de Sicília. Eren considerats com a perills marítims situats prou a prop els uns dels altres que representaven una amenaça ineludible per als mariners que passaven; evitar Caribdis significava passar massa a prop d'Escil·la i viceversa. Segons el relat d'Homer, Odisseu se li va aconsellar passar per Scylla i perdre només uns quants mariners, en lloc de córrer el risc de perdre tot el seu vaixell al remolí.[3]
A causa d'aquestes històries, el mal resultat d'haver de navegar entre els dos perills finalment va entrar en un ús proverbial.
Ara, aquí teniu un parell de diapositives d'una de les meves conferències sobre la gestió de ventiladors mecànics:
De la mateixa manera, saber quan intubar algú (és a dir, l'acte de sedar i paralitzar algú per introduir un tub de respiració a través de les cordes vocals i dins de la tràquea és un procediment que presenta un risc poc freqüent però catastròfic).
Això vol dir que si no s'estableix una via aèria de suport ràpidament en alguns pacients, es pot produir una aturada cardíaca. Afortunadament, a causa de les modernes tècniques d'intubació, equips (videolaringoscopis), pràctiques d'entrenament de simulació i protocols de sedació i paràlisi, la mort és rara però encara no nul·la. Ara, tot i que la mort és bastant rara, he estat involucrat en escenaris d'intubació més estressants o espantosos del que m'hauria agradat (o el meu pacient). "Gestionar una via aèria difícil" és l'emergència de totes les emergències perquè tens un pacient encara viu on ets responsable d'evitar una aturada cardíaca per privació d'oxigen i/o fatiga respiratòria excessiva.
Certament, les reanimacions per aturada cardíaca són emergències, però el cor ja està aturat i la RCP és relativament senzilla al meu entendre... així que és una mica diferent des de la perspectiva d'un metge. En una situació intenteu recuperar algú d'una detenció mentre que en l'altra intenteu evitar que es produeixi.
En cada cas en què prengués la decisió de posar un pacient a un ventilador, sempre reflexionava després sobre si sentia que ho havia fet massa aviat o massa tard. Psil·la o Caribdis. Amb rares excepcions, en general vaig sentir que ho vaig fer massa tard (no tard tard, però generalment més enllà del temps en què hauria d'haver quedat clar que no podrien evitar el ventilador).
El motiu del meu retard és que vaig intentar donar a cada pacient tot el temps i el tractament possible fins que va quedar clar que no milloraven prou o prou ràpidament per evitar-ho. Però vaig intentar donar-los totes les oportunitats possibles sense posar-los en perill. Així que em consideraria un "intubador tardà" per pràctica. El nivell de comoditat per decidir el moment adequat per intubar òbviament varia entre els metges, ja que la seva tolerància al risc (i la seva percepció dels riscos competitius) varia segons la seva formació, experiència i personalitat.
No oblido mai un company que vaig tenir quan era el director d'un programa de formació de beques a Nova York que, durant els seus tres anys de formació, va tenir més del doble d'intubació que qualsevol altre becari (tot i que no és l'únic motiu, ho vaig fer). Sento que era un "intubador primerenc" i vaig intentar guiar-lo cap a un enfocament més conservador abans de graduar-se el meu programa).
Tanmateix, a mesura que els pacients amb Covid van començar a ser ingressats a l'Hospital de la UW, de sobte uns quants dels meus companys es van acostar a mi i em van "suggerir" que instituïssim una "regla" per quan posessim a algú un ventilador i ens estaven suggerint que utilitzem la quantitat d'oxigen que necessitaven. Immediatament vaig pensar que això era una bogeria, però també vaig entendre d'on venia: els metges estaven espantats, ja que no havien adquirit familiaritat amb la malaltia i això s'agreujava amb rumors o informes de pacients amb Covid que suposadament entraven amb nivells baixos d'oxigen i que, malgrat la suplementació d'oxigen i semblant bastant estable, de sobte "estavellaria".
Tot i que aquest suggeriment va ser ben intencionat, ja que crec que els metges defensaven la intubació precoç en gran mesura per a la "seguretat" del pacient, sabia que això significaria paradoxalment un desastre si la pràctica esdevingués estàndard. A més, tenia seriosos dubtes que una pneumònia/pneumonitis provoqués "accidents sobtats".
Ara, un dels propòsits principals de les UCI és el "control estret" dels pacients que tenen insuficiències d'un òrgan o múltiples. He dedicat la meva carrera professional assessorant pacients amb diverses formes i graus de dificultat respiratòria, i totes les afeccions d'insuficiència respiratòria tenen una trajectòria general i/o resposta a determinats medicaments de manera que saber quan intubar es fa més fàcil d'identificar a mesura que s'adquireix més experiència.
I vaig guanyar un munt d'experiència al principi de la meva carrera perquè quan em van contractar en el meu primer treball després de la formació de beques, el meu hospital tenia poc personal amb pneumòlegs i intensivistes. Durant els tres primers anys de la meva carrera, vaig veure tants pacients que les meves "factures" estaven causant preocupació per part de la direcció de l'hospital perquè estava veient més del 200 per cent de la quantitat de pacients que un intensivista mitjà a temps complet veuria en un any (cosa que podria suggerir Frau a l'assegurança de Medicare o Medicaid i, per tant, desencadenen una auditoria, el que sigui). Vaig treballar de 80 a 90 hores a la setmana, a més de passar la nit a la llum de la lluna amb freqüència, així que vaig guanyar un munt d'experiència (i experiència) amb força rapidesa.
De totes maneres, simplement em vaig negar a creure que un pulmó inflamat conduís a xocs precipitats i ho sabia de manera intuïtiva, però també ho vaig saber parlant amb els meus companys de primera línia a la ciutat de Nova York. Així que vaig argumentar amb la gent de la "intubació precoç" que, tot i que es tractava d'una malaltia nova, no canvia el principi fonamental de quan s'ha d'instituir la ventilació mecànica.
A la sessió informativa diària de Covid que conduïa cada dia a la UW (a la qual van assistir en persona i de forma remota tots els residents, hospitalistes i intensivistes encarregats de tenir cura dels pacients amb COVID), vaig argumentar molt fermament que hauríem d'evitar establir un límit arbitrari de requeriments d'oxigen. per a la intubació. Alguns havien suggerit intubar una vegada que un pacient necessitava més de 6 litres per minut d'oxigen mitjançant una cànula nasal, mentre que d'altres suggerien alguna cosa més alta.
Vaig explicar que la indicació per a la institució de la ventilació mecànica no s'hauria de basar mai en un nivell d'oxigen, sinó que s'ha de fer gairebé únicament basant-se en una avaluació del "treball de respiració" del pacient i la seva capacitat per mantenir aquest treball de respiració. Aquí és on es complica una mica més, ja que la capacitat d'un pacient per mantenir un treball elevat de respiració depèn en si mateixa de múltiples factors com la seva fragilitat (o, per contra, la seva força), el seu estat mental i la causa de la seva insuficiència respiratòria (alguns condicions s'inverteixen més fàcilment i ràpidament que altres). Aquí teniu un esquema que faria servir per intentar ensenyar aquest concepte als meus estudiants (realitzat pel meu antic col·lega Nate Sandbo de la UW.)
Per tant, quan mireu un pacient que té dificultats per respirar, us heu de preguntar: poden suportar aquesta quantitat d'esforç, durant quant de temps i quina és la causa subjacent i és ràpidament reversible? Hi ha certes condicions com l'edema pulmonar agut que de vegades es pot revertir bastant ràpidament amb els diürètics i el control de la pressió arterial i una cosa que s'anomena ventilador no invasiu (anomenat màquines BPAP o CPAP) de manera que, fins i tot quan els pacients estan en dificultats importants, de vegades teniu temps suficient per "girar-los" abans que "xoquin". Altres condicions són com una pneumònia que empitjora amb sèpsia; allà els pacients, generalment, han de ser intubats un cop s'observen signes significatius de dificultat respiratòria atès que en aquests pacients el "turnaround" no és tan ràpid i hi ha una major mortalitat associada.
De totes maneres, els meus companys i aprenents van escoltar atentament i, potser, per primera i última vegada durant la pandèmia, simplement van confiar en el meu judici i consell sense massa "argument". Vaja. La idea d'establir límits arbitraris d'oxigen com a desencadenant de la intubació simplement va desaparèixer. Estic molt orgullós d'això perquè sé que no va ser així a tot el país, ja que en molts hospitals i centres mèdics acadèmics estaven utilitzant límits arbitraris per posar els pacients en respiradors, i crec que aquest va ser un factor important que va provocar la necessitat generalitzada de sales d'UCI addicionals, així com l'escassetat de ventiladors.
He de dir, però, que no crec que aquesta pràctica d'"intubació precoç" va durar molt, ja que els metges van adquirir ràpidament més experiència en la gestió de pacients amb Covid. Van començar a reconèixer que la fase pulmonar de Covid es presentava com una forma relativament única d'insuficiència respiratòria, ja que els pacients arribaven amb nivells d'oxigen a la sang sovint bastant baixos, però semblaven bastant còmodes pel que fa al seu treball de respiració, una condició que els metges van començar a cridar. "Feliç hipòxia".
Aleshores, els metges es van acostumar ràpidament a utilitzar dispositius d'oxigen d'alt flux en lloc de ventilació mecànica. Aquests dispositius, anomenats "cànules nasals d'alt flux escalfat" (HHFNC) són una meravella de la tecnologia, ja que podeu subministrar fluxos d'oxigen increïblement alts (fins a 60 litres per minut) al nas, ja que l'oxigen està 100 per cent humidificat i escalfat. Amb cànules nasals normals de baix flux que no estan completament humidificades o escalfades, si s'intenta augmentar el flux més enllà dels 5 litres per minut, els pacients no ho poden tolerar per molèsties i sequedat. HHFNC es va convertir en el cavall de batalla de Covid i crec que es van salvar moltes vides amb aquests dispositius. Dada curiosa: els dispositius es van desenvolupar originalment per utilitzar-los en cavalls de carreres (cavalls de nou?) i només s'han aplicat a l'atenció dels pacients l'any 1999, i no s'han generalitzat fins després del 2010.
Republicat de l'autor Subpila
-
El Dr. Pierre Kory és especialista en cures pulmonars i crítiques, professor/investigador. També és el president emèrit de l'organització sense ànim de lucre Front Line COVID-19 Critical Care Alliance la missió de la qual és desenvolupar els protocols de tractament de la COVID-19 més efectius i basats en l'evidència i l'experiència.
Veure totes les publicacions
