COMPARTIR | IMPRIMIR | CORREU ELECTRÒNIC
Donald Berwick, un dels gegants en el camp de la millora de la qualitat mèdica, sovint se li atribueix la popularització de la frase "Cada sistema està perfectament dissenyat per als resultats que obté. Estic en deute amb Anna Reich per explorar la història d'aquesta dita. Resulta que, com de costum, la història és una mica més "complexa" i és una destil·lació de les idees de múltiples persones.
Aquesta veritat evident no hauria de sorprendre. Aquells de nosaltres que hem criat fills, o fins i tot un gos, entenem que Els incentius importen i els incentius s'han d'incorporar al sistema. El que realment ÉS sorprenent és que els "experts" en qui es confia gran part de les nostres vides, especialment en l'atenció mèdica, tinguin una comprensió tan pobra d'aquest fet.
Fem una "anàlisi de la causa arrel" de per què els "experts" semblen haver-se equivocat tantes coses pel que fa a la salut i l'atenció mèdica. Si seguim el qüestionament més a fons, finalment arribarem a la resposta que els "experts" no entenen realment com funciona el sistema sanitari. No ho entenen perquè no tenen el coneixement que els permeti separar el que és "merament complicat" del que és "veritablement complex". No ho comprenen, perquè la seva educació era deficient en aquest àmbit. Ho sé... Jo vaig ser un d'aquests "experts" en un moment de la meva carrera. Vaig descriure la meva pròpia epifania en aquest... assaig Brownstone així com múltiples Subpila missatges.
A més de la meva carrera clínica en Cirurgia Reconstructiva Oculofacial, vaig tenir una "carrera a l'ombra" i vaig dirigir el Programa de Millora de la Qualitat en un gran centre mèdic de tercer nivell. Vam aplicar els mètodes de control estadístic de qualitat a l'atenció mèdica i vam tenir un èxit sorprenent. Però també vam tenir fracassos lamentables, i això va ser desconcertant. Va ser només quan vaig llegir aquest article per David Snowden i Mary Boone que em vaig adonar del que faltava.
Deixa de fer el que estàs fent i segueix l'enllaç a l'article per entendre la base d'aquest assaig. Si no pots fer-ho, segueix això a un vídeo de YouTube de 3 minuts que explicarà la diferència entre simplement complicat i realment complexa.
Em va quedar clar que quan apliquem l'enfocament estadístic de control de qualitat a problemes que eren simplement complicat, vam tenir molt d'èxit. Tanmateix, quan vam intentar el mateix amb aquells problemes que eren realment complex, vam fracassar estrepitosament. Necessitàvem un conjunt d'eines diferent per a aquells, i necessitàvem reconèixer ordre emergent on els elements del problema treballaven conjuntament de maneres difícils o fins i tot impossibles de saber amb antelació. Canviar un element interrompria el flux i produiria altres canvis adaptatius imprevistos en el problema.
En un sistema adaptatiu complex, "el tot és realment més que la suma de les parts". Els esforços per adaptar el sistema al que pensàvem hauria la feina (quan en realitat no va funcionar en absolut) va conduir al fracàs final. Només sabríem "la resposta" quan resolguéssim el problema! Això, és clar, és un anatema per a algú que ha format durant anys en el mètode científic.
Amb realment complex or malvat problemes descrit per Rittel i Webber, no podem formular de manera realista la hipòtesi One i provar-la amb una gran a prova de fallades esforç. Hem de formular múltiples segur-falla hipòtesis com un fracàs, i la resposta constructiva a això és essencial arribar a la òptim resposta al problema.
Aquesta sèrie de "canvis constructius" és la base del concepte que Peter Sims va descriure a Petites apostes: com sorgeixen idees innovadores de petits descobriments. aquest abraçada del fracàs és completament contraintuïtiu per a aquells que treballen en professions sanitàries, tan acostumats a l'èxit. Per evitar fracassos catastròfics, cal aprendre a reconèixer i esperar petits fracassos i treure'n profit. Aquesta és l'única manera d'aconseguir un resultat òptim.
La horitzó de predictibilitat des L'ordre emergent en un sistema adaptatiu complex és molt curt. Cal fer canvis sobre la marxa, dedicant recursos al que funciona i després aturar-se. i adaptar-se quan deixa de funcionar. En el llenguatge de la ciència de la complexitat, hem d'augmentar els atractors positius i esmorteir els negatius.
Quan finalment ho vam fer reconèixer quins problemes eren realment complex i aplicant les eines adequades, vam tenir èxit. Mentre escric això, sembla tan evidentment senzill! Per millorar la salut i l'atenció mèdica, hem d'entendre l'ordre emergent, augmentar els atractors positius i esmorteir els negatius, i fer ajustaments al llarg del camí per continuar millorant! Aleshores, per què hi ha tanta negativitat per canviar?
S'està intentant part Aquesta epifania amb els altres és difícil. Canviar d'idees, especialment amb metges i administradors d'hospitals, pot ser extremadament difícil. Sovint, acceptar el canvi pot ser professionalment amenaçador. Adonar-se que s'han passat anys pujant per l'escala equivocada aterrirà algunes persones i els impedirà acceptar alguna cosa que pot ser clarament correcta.
Aquells que van treballar molt i de valent per arribar on són potser no voldran renunciar a aquesta posició, fins i tot si és contraproduent per a la societat. Per a altres, simplement és més fàcil seguir tallant llenya que esmolar la destral... o Déu no ho vulgui, aconseguir una motoserra! L'agent de canvi amb èxit ha d'assenyalar les maneres perquè un líder es mogui lateralment cap a aquest nou òptim i no suggerir que l'únic moviment és començar de nou o cedir la seva posició de lideratge a altres.
Malauradament, ens enfrontem a reptes monumentals d'una altra font. La naturalesa fonamental d'un sistema adaptatiu complex, ordre emergent, vola en contra d'aquells que volen imposar ordre. Creuen que saben com haurien de funcionar les coses i són reticents a veure que va ser un error! A més, hi ha alguns agents o grups d'agents que tenen un problema amb els seus Cultura organitzativaAquests dos reptes, l'ordre emergent i la cultura organitzativa, poden produir una barreja explosiva.
Dave Logan, el meu mentor a l'escola de negocis de la USC, va demostrar durant 10 anys de recerca empírica que La cultura organitzativa és el principal determinant del rendiment organitzatiuVa trobar 5 nivells de cultura a les organitzacions:
En Dave i jo vam publicar un model basat en agents visualitzant la relació entre la cultura organitzativa ("El patró i la capacitat d'adaptació constructiva basats en una història compartida, valors fonamentals, propòsit i futur vistos a través d'una diversitat de perspectives") i el rendiment organitzatiu.
Dave i els seus coautors van descobrir que pràcticament tots els metges, advocats i professors universitaris estan ossificats (fossilitzats?) a la cultura de l'etapa 3:
Els professionals solen arribar al seu punt àlgid a la tercera etapa. Els advocats, comptables, metges, agents de borsa, venedors, professors i fins i tot el clergat són avaluats pel que saben i fan, i aquests punts de mesura són els distintius de la tercera etapa. En aquest punt, els "equips" signifiquen una estrella i un repartiment de suport: cirurgià i infermeres, advocat sènior i associats, ministre i diaques, professor i ajudants de suport..
Una reunió típica del professorat mostra les limitacions de la tercera fase. Un professor rere l'altre dóna la seva opinió i diu què creu que s'hauria de fer. El resultat és que la majoria dels programes educatius semblen haver estat dissenyats per un comitè, perquè així ho van ser. Els estudiants sovint pregunten si el professorat parla mai entre ells, i la resposta és "no sovint", almenys sobre temes importants.
Les mateixes persones que es necessiten per fer canvis en la salut i l'atenció mèdica, especialment en la formació dels professionals sanitaris, són les que tenen menys probabilitats de tenir els incentius per fer-ho.
Permeteu-me que us posi un exemple de la intersecció entre la cultura organitzativa i l'ordre emergent des de la meva pròpia àrea de medicina clínica, la cirurgia oculofacial. En els 45 anys transcorreguts des que vaig acabar la meva formació clínica, s'han produït canvis monumentals. Mentre que gran part dels meus esforços es van dedicar al tractament de pacients amb traumatismes greus, ara molt pocs cirurgians oculofacials (especialment els que acaben de sortir de la formació) estan interessats en tractar aquests problemes. El reemborsament és baix o inexistent, i la responsabilitat és enorme.
Les revisions dels CMS exigeixen el reemborsament de les tarifes quirúrgiques pagades fa anys, ja que ara es jutgen retrospectivament segons les normes actuals i no segons les vigents quan es va realitzar la cirurgia. A més, tot el canvi de metge a proveïdor, tan eloqüentment catalogat per Joseph Varon en el seu excel·lent assaig, “La vocació perduda de la medicina: de vocació a mercaderia,"ha tingut un impacte desagradable. Us recomano a tots que el llegiu. Hem augmentat els atractors negatius i hem esmorteït els positius!
A causa d'aquest error massiu i d'aquesta inversió d'incentius, Emergent Order ha produït un canvi radical en el moviment cap a procediments totalment estètics: cirurgia estètica, rejoveniment amb làser, farciments i Botox™ cosmètic. Els millors i més brillants del meu camp ja no busquen ajudar els afectats, sinó curar els que ja estan sans!
Aleshores, tot això és qüestió de diners? Gens ni mica. Drive: La sorprenent veritat sobre allò que ens motiva, Dan Pink identifica tres aspectes que són fonamentals per a la motivació:
- Autonomia
- mestratge
- Propòsit
Aquestes són les tres coses que s'han extirpat sistemàticament de la medicina. Els metges tenen poc a dir sobre el que els passa. Tenen poca veu en la presa de decisions sobre com exerceixen. No hi ha cap distinció basada en l'excel·lència. Per a molts administradors, tant corporatius com acadèmics, el personal és com l'electricitat. Són només cossos que omplen una descripció de lloc de treball.
Encara pitjor, sovint es ridiculitza l'objectiu altruista, ja que prioritza el resultat final. "Sense diners, sense missió" és una de les respostes preferides a qualsevol que suggereixi el contrari. L'única cosa que els queda a molts metges és la compensació monetària. És estrany que la compensació econòmica sigui l'"atractor" que encara opera en aquesta professió?
Com ho podem solucionar? complex situació? No hi ha cap solució màgica. Va costar dècades arribar fins aquí. Però una cosa és certa: hem d'aplicar eines de complexitat per solucionar aquest problema perverso en el sistema adaptatiu complex que és la salut i l'atenció mèdica, i el primer és solucionar l'educació per als professionals de la salut.
Hem de valorar el pensament crític, el coratge, el lideratge, l'ètica i la responsabilitat moral, així com l'excel·lència en STEM, per a l'accés i l'ascens en les professions sanitàries. Tots aquests atributs han de ser acollit molt aviat, molt abans de l'escola professional. Idealment, l'acolliment actiu hauria de començar a l'escola secundària.
Hem d'impartir no només la teoria acadèmica, sinó també la instruments per construir un veritable Comunitat de pràctica per proporcionar les xarxes de suport social que els professionals sanitaris necessitaran per afrontar els reptes únics als quals s'enfrontaran. Amb les greus restriccions en el temps educatiu a l'escola professional, aquest procés must començar i estar en gran part complet abans que els professionals sanitaris entrin a la seva formació clínica a l'escola professional.
Això és un canvi radical respecte a la situació actual. Només se m'acut una institució educativa, Hillsdale College, que té tant l'abast vertical (transgeneracional) com l'horitzontal (interdisciplinari) per tenir possibilitats d'èxit. Ja tenen la declaració de missió de Desenvolupar Ments i Millorar Cors, que abasta pensament crític, coratge, lideratge, ètica i responsabilitat moral.
Personalment, he vist la qualitat dels estudiants de medicina que han completat els seus estudis universitaris a Hillsdale, i és excepcional. Tanmateix, fins i tot aquesta educació excepcional no prepara els estudiants per a les experiències úniques i, de vegades, salvatges a les quals s'enfronten. es va despertar àmbits de l'educació mèdica en el món actual. Necessiten la xarxa de suport social que un veritable Comunitat de pràctica pot proporcionar. Els futurs estudiants necessiten rebre instruccions sobre com unir-se a una o, si no en tenen, com formar-ne una de pròpia.
En definitiva, hem de reformar el domini que l'Associació Americana de Facultats de Medicina (AAMC) i el seu Servei d'Aplicacions (AMCAS) tenen sobre l'educació mèdica. Tot aquest procés mereix un estudi per part dels NIH, ja que serà crític per al futur de la salut en general. Múltiples projectes pilot ("Small Bets") i l'actualització freqüent dels mètodes ("Augmenting Positive and Dampening Negative Attractors") són adequats per a un Sistema Adaptatiu Complex. Alguns mètodes poden funcionar a les zones rurals, altres a les urbanes o en altres subunitats que encara no s'entenen.
El més important és començar-ho ara.
