COMPARTIR | IMPRIMIR | CORREU ELECTRÒNIC
El títol d'aquesta publicació s'hauria d'haver donat a un estudi que es va publicar l'any 2022. He perdut aquesta publicació fins fa poc, potser pel seu títol poc informatiu: "Qualitat de la residència d'avis, morts per COVID-19 i excés de mortalitat". No hi ha res que suggereixi descobertes remogudes.
La inferència del llarg document és el contrari del que molts haurien pensat: com més grans siguin els esforços de mitigació a les residències d'avis dels EUA, més major el nombre de morts durant la pandèmia. Aquests esforços no només van fracassar en gran mesura per reduir la mortalitat de Covid, sinó que també van afegir morts no COVID. Com més intentaven mitigar, pitjor era el resultat.
L'octubre de 2020 es va publicar una versió de treball del document. El primer manuscrit es va enviar a la revista el març de 2021 i els autors van trigar deu mesos a enviar la versió final, molt més que el calendari habitual. Suposo que els autors no esperaven els resultats, però els van acceptar amb valentia. Per garantir la seva validesa, van afegir més dades i van realitzar una "anàlisi de robustesa" extraordinària. Sembla que els autors van treballar dur per complaure als revisors (probablement anònims) que probablement preferien que el manuscrit fos enterrat.
Vaig construir tres mostres de resultats clau de la taula 3, els números destacats i les fletxes afegits.
Sense entrar en una explicació tècnica, les xifres destacades anteriorment ens diuen que la mortalitat global a les residències d'avis dels Estats Units estava associada amb la seva classificació de qualitat: com més alta era la qualitat, més major el nombre de morts. Aquests resultats són consistents en tres períodes consecutius: de maig a setembre de 2020, de setembre a desembre de 2020 i de desembre de 2020 a abril de 2021. A més, la relació entre el rànquing de qualitat i la mortalitat es va fer més forta amb el temps. També és "monòtona"; és a dir, observat en cada parell consecutiu de classificació de qualitat. (Falta el grup de classificació d'1 estrella perquè serveix de referència per als altres.)
Per què es va relacionar el rànquing de qualitat d'una residència d'avis? directament, més que a la inversa, a la mortalitat per totes les causes durant la pandèmia? La resposta també es mostra a la Taula 3: com més alt és el rànquing, més gran és el nombre de no Covid morts.
El rànquing de qualitat d'una residència d'avis es va associar inversament amb la mortalitat de Covid?
Només en el primer període observem una associació inversa (tres nombres negatius consecutius). I va ser insuficient per negar l'associació directa amb la mortalitat no COVID.
Per què va augmentar la mortalitat no COVID quan la qualitat d'una residència d'avis era més alta?
Els autors proposen l'explicació causal més probable. La classificació de qualitat va ser un substitut de l'adhesió a les directrius de mitigació. Com més gran era la qualitat d'una residència d'avis, més estrictament es seguien les directrius oficials. I aquestes directrius van tenir una àmplia gamma de conseqüències adverses, que els autors descriuen com a "desafortunats inconvenients d'aquestes primeres polítiques que podrien haver afectat negativament la salut dels residents de la residència d'avis".
Citant estudis rellevants, especifiquen alguns dels mecanismes: aïllament extrem, que pot ser mortal en l'Alzheimer; menjars no supervisats que condueixen a la pèrdua de pes; la manca d'activitats comunitàries, que reduïa l'exercici i augmentava el temps al llit; i un gran descens de l'atenció mèdica regular dels residents fràgils i grans. Aquests mecanismes plausibles estan documentats de manera horrible històries personals.
Aparto dels autors en dos punts principals. En primer lloc, no diuen ni una paraula sobre l'atribució errònia substancial de les morts a Covid. En segon lloc, i més important, creuen que la vacunació dels residents de residències d'avis va tenir un paper important a principis del 2021.
Vaig dedicar diversos assaigs a aquest tema (La pandèmia de Covid: assajos analítics no convencionals). L'eficàcia de les vacunes contra la mort per Covid va ser temporal i, en el millor dels casos, mediocre. El més probable és que ho fos prop de zero or negatiu en la gent gran fràgil.
A hores d'ara, és àmpliament reconegut que les vacunes contra el Covid no van reduir el risc d'infecció, però els funcionaris encara afirmen que van reduir el risc de mort si s'infectaven. Utilitzant les dades de la taula 1 de l'article, mostraré que la taxa de mortalitat (CFR) no va disminuir durant la campanya de vacunació. Les vacunes de Covid tampoc van reduir la mortalitat de Covid i per totes les causes en aquesta població vulnerable. Finalment, utilitzaré les dades del document per calcular estimacions aproximades de l'excés de mortalitat a les residències d'avis dels EUA i la proporció que s'hauria d'atribuir als esforços de mitigació perjudicials.
Els autors van informar només taxes acumulades en quatre moments, espaciats de manera desigual. L'últim període va incloure la campanya de vacunació (a partir de gener de 2021). La taula següent mostra les taxes de casos i morts de Covid en cada període i en general (gairebé un any).
El CFR, tal com es calcula a partir de les dades del document, no va disminuir en l'últim període, malgrat un alt índex de vacunació a les residències d'avis. Va ser pràcticament idèntic al CFR en el primer període i superior al CFR en el segon període.
D'acord amb les dades del CDC, al voltant del 25% de les morts per Covid als EUA van ser atribuïts erròniament durant els cinc primers mesos del 2021. Aquestes morts van ser causades per altres condicions subjacents i haurien passat encara que no hi hagués cap pandèmia. No van contribuir a l'excés de mortalitat. Si apliquem la correcció a l'últim període (hivern/primavera), la taxa de morts reals per Covid va ser de 2.3 (en lloc de 3.1) i el CFR va ser del 16.2% (2.3/14.22), similar al CFR de l'immediat pre- període de vacunació.
Tots dos càlculs porten a la mateixa conclusió. El CFR durant el període de vacunació era similar al CFR en un període anterior, ja sigui el primer o el segon.
La taula següent mostra les taxes de mortalitat mensuals (Covid, no Covid i per totes les causes) en els mateixos períodes. Aquestes tarifes (per 100 llits) es van calcular dividint la taxa del període pel nombre de dies del període i multiplicant-la per 30.
A l'última fila, vaig estimar la taxa de morts per totes les causes per cada 100 habitants (%) tenint en compte estimacions d'ocupació en cada període.
Si apliquem la correcció anterior al tercer període (hivern/primavera), la taxa de morts reals per Covid va ser de 0.49 en lloc de 0.66, i la taxa de morts no per Covid va ser de 1.81 en lloc d'1.64. Aquestes tarifes (per 100 llits) són similars a les tarifes corresponents del primer període (0.46 i 1.76). Són una mica més alts si es té en compte la menor ocupació. De qualsevol manera, la taxa mensual de morts per Covid durant el període de vacunació no va ser inferior a la taxa del primer període sense vacunes.
El període intermedi va ser el més curt. Com s'esperava cada any, la mortalitat mensual per totes les causes va ser més alta a la tardor que a l'estiu, però sembla que només es deu a una mortalitat més alta de Covid. Això podria no ser el cas, però, ja que la mala atribució de les morts a Covid probablement va persistir durant tota la pandèmia a un ritme variable. La variació depenent del temps en l'atribució errònia, que és difícil d'estimar, afegeix certa incertesa a qualsevol estudi de tendències en la mortalitat de Covid.
Independentment, la mortalitat per totes les causes per cada 100 habitants no va variar materialment entre l'hivern/primavera i la tardor (última fila). Ni el benefici de les vacunes contra la Covid, si n'hi ha, ni la seva (inqüestionable) mortalitat a curt termini es reflecteixen en la mortalitat per totes les causes. Les freqüències eren baixes.
En total, al voltant del 3.2% dels residents han mort cada mes. Això és gairebé el 40% en un any. Podem estimar l'excés de mortalitat en aquesta població vulnerable?
Càlculs aproximats a continuació, juntament amb arguments heurístics.
L'elevada taxa de mortalitat de les persones ingressades en una residència d'avis és ben coneguda, però les dades són escasses. Un estudi dels EUA que es remunta al 2012-2013 va registrar una mortalitat anual del 35%. de nou residents admesos. Tanmateix, els residents que són observats durant un any han estat ingressats en diferents moments anteriors. Alguns d'ells són més grans però potser més sans (supervivents). Un estudi noruec dels residents recentment ingressats van trobar una mortalitat estable de la cohort supervivent durant tres anys de seguiment. Al voltant d'un terç de la cohort restant ha mort cada any.
Si la mortalitat esperada ("normal") a les residències d'avis dels EUA va ser del 33% durant la pandèmia, l'excés de mortalitat durant 12 mesos va ser al voltant del 20%. I si la mortalitat esperada era només del 30%, l'excés de mortalitat rondava el 30%.
Tot i que el nombre de morts era molt elevat, moltes vides probablement es van escurçar en mesos, no en anys.
Quina part de l'excés de mortalitat es pot atribuir a esforços de mitigació inútils i nocius, tal com es revela al document? Ofereixo un ventall provisional d'estimacions.
La taula 3 mostra les estimacions de l'excés de mortalitat en cada període per a una classificació de qualitat de 2 estrelles o superior, en relació amb les residències d'avis amb una classificació d'1 estrella. La combinació d'aquests nombres mitjançant matemàtiques simples produeix aproximadament un 10% d'excés de mortalitat a les residències d'avis de 2 a 5 estrelles durant un període de gairebé un any.
Si les residències d'avis de menor rang (1 estrella) estimen aproximadament la mortalitat esperada sense cap mena de mitigació, el peatge dels esforços de mitigació (10%) va representar entre un terç (10/30) i la meitat (10/20) de l'excés de mortalitat en 12 mesos.
El meu rang d'estimacions és plausible? Podem atribuir almenys un terç de l'excés de mortalitat a les residències d'avis a esforços de mitigació? Podria haver estat encara més alt?
Crec que els autors de l'article no s'estranyarian. Per exemple, escriuen (pàgina 14):
En l'últim d'aquests tres períodes (fila 21), les cases de cinc estrelles van experimentar un 17.5 per cent més de morts totals que les d'una estrella... Segons les nostres estimacions, tots aquests excés de morts es deuen a causes no COVID.
Un expert anònim en residències d'avis, que va analitzar dades de les 15,000 instal·lacions del país, va ser citat el novembre de 2020: "... per cada dues víctimes de la COVID-19 en cures de llarga durada, hi ha una altra que va morir prematurament per altres causes". I les coses van empitjorar aquell hivern.
he estudiat la proporció d'excés de morts no relacionades amb Covid als EUA, a Arizona, al meu comtat d'Arizona i a Israel. Els resultats han estat coherents. Almenys el 15%, i fins a un terç, de l'excés de mortalitat es pot atribuir a la resposta de pànic en totes les seves formes, inclosos els esforços inútils de mitigació. Aquesta proporció devia ser més alta en la població fràgil de residències d'avis. Certament, no era més baix.
L'estudi que he comentat aquí hauria d'haver aparegut als mitjans de comunicació convencionals. Les troballes són sòlides i devastadores. Sospito que pocs n'han sentit a parlar. Això no és d'estranyar, malgrat això.
-
El Dr. Eyal Shahar és professor emèrit de salut pública en epidemiologia i bioestadística. La seva recerca se centra en l'epidemiologia i la metodologia. En els darrers anys, el Dr. Shahar també ha fet importants contribucions a la metodologia d'investigació, especialment en el domini dels diagrames causals i els biaixos.
Veure totes les publicacions
