COMPARTIR | IMPRIMIR | CORREU ELECTRÒNIC
En un moment en què la confiança en la salut pública ja penja d'un fil, els recents revelacions del Departament de Salut i Serveis Humans dels Estats Units (HHS) han donat un altre cop, un que colpeja el cor mateix de l'ètica mèdica.
«Les nostres troballes mostren que els hospitals van permetre que comencés el procés d'obtenció d'òrgans quan els pacients mostraven signes de vida, i això és horrorós», va dir la secretària Kennedy. «Les organitzacions d'obtenció d'òrgans que coordinen l'accés als trasplantaments hauran de retre comptes. Cal arreglar tot el sistema per garantir que la vida de cada possible donant sigui tractada amb la santedat que es mereix».
Amagada sota la superfície i ignorada discretament pels mitjans corporatius hi ha una història que hauria d'horroritzar tots els metges, pacients i responsables polítics: la mercantilització de la vida humana en el sistema de trasplantaments americà.
L'Aliança Mèdica Independent (IMA), una coalició de metges dedicada a restaurar la transparència i l'atenció centrada en el pacient, ha denunciat públicament les conclusions d'un informe recent del HHS. Com a presidenta de l'IMA, us puc dir això: el que hem descobert no és un cas de negligència benigna. És una erosió deliberada dels valors més sagrats de la medicina: el consentiment, la dignitat i la inviolabilitat del cos humà.
Un sistema que ja no veu el pacient
El trasplantament d'òrgans és, en teoria, un dels grans èxits de la medicina moderna. Quan es practica de manera ètica i transparent, ha salvat innombrables vides. Però, com tantes institucions corrompudes pel benefici i les polítiques, s'ha allunyat molt de la seva missió original.
Només el 2024, es van realitzar més de 45,000 trasplantaments d'òrgans als Estats Units. Aquesta xifra hauria d'inspirar esperança, però en canvi, convida a ser examinada. Una part substancial d'aquests òrgans es va extreure en condicions èticament ambigües, inclosa la donació després de la mort circulatòria (DCD) i determinacions qüestionables de mort cerebral. La línia entre pacient i donant s'està difuminant, i no d'una manera que honri cap dels dos.
Les organitzacions de recollida d'òrgans (OPO) no estan incentivades pels resultats dels pacients, sinó pel volum. Com més òrgans extrauen, més finançament reben. Els hospitals també reben un reemborsament significatiu pels procediments de trasplantament, cosa que crea un sistema pervers on els pacients terminals es veuen menys com a individus amb històries mèdiques complexes i més com a reservoris de parts reutilitzables. New York Times té publicat un article que insta a liberalitzar encara més els estàndards de mort. «Hem d'esbrinar com obtenir més òrgans sans de donants... Hem d'ampliar la definició de mort».
D'on provenen aquests òrgans?
El públic assumeix, comprensiblement, que la majoria dels donants d'òrgans són participants disposats: donants cadavèrics que han signat targetes o marcat caselles. Però les dades no donen suport a aquest panorama optimista. Un percentatge creixent d'obtenció d'òrgans prové de pacients que no són morts en el sentit tradicional, però que són declarats amb mort cerebral o que han fet la transició a protocols de DCD sota directrius confuses.
Parlem-ho clarament: qui decideix quan una persona és realment morta? I fins a quin punt estem segurs, com a metges, que els nostres criteris són hermètics?
El problema amb la mort cerebral
La mort cerebral es defineix com la cessació irreversible de tota l'activitat cerebral, inclòs el tronc encefàlic. Sobre el paper, això sona definitiu. A la pràctica, és tot el contrari. No hi ha cap estàndard universal per determinar la mort cerebral als Estats Units. Cada estat, i sovint cada hospital, pot tenir el seu propi protocol.
Així és com s'ha de fer:
- Prerequisites:
- Establir la causa del coma (per exemple, trauma, hemorràgia, lesió anòxica)
- Descartar factors de confusió: intoxicació, alteracions metabòliques, hipotèrmia
- Assegureu-vos de la normotèrmia, els electròlits normals i l'absència de sedants o paralítics.
- Examen neurològic:
- Sense resposta a estímuls verbals o nocius
- Absència de reflexos del tronc encefàlic:
- Resposta pupil·lar a la llum
- Reflex corneal
- Reflex oculocefàlic ("ulls de nina")
- Reflex oculovestibular (calòries fredes)
- Reflex de la nausea i la tos
- No hi ha respiració espontània a la prova d'apnea (normalment ≥8 minuts sense ventilador amb PaCO₂ creixent)
- Proves confirmatòries (si l'examen clínic és incomplet o legalment obligatori):
- Estudis de flux sanguini cerebral
- EEG (línia plana)
- Escàners de perfusió de medicina nuclear
És un procés exhaustiu, quan es fa correctament. Però aquest és precisament el problema: no sempre es fa correctament. Hi ha casos documentats en què la mort cerebral es va declarar prematurament o sense proves completes. Els hospitals sota pressió per alliberar llits de la UCI o complir les quotes d'òrgans poden simplificar els protocols, de vegades realitzant avaluacions incompletes o ometent completament les imatges confirmatòries.
En un cas documentat d'un important hospital metropolità, un pacient declarat amb mort cerebral encara tenia moviments espontanis i pupil·les reactives, fins que un intensivista amb més experiència va revertir la decisió i el pacient es va recuperar. Això no és "rar". Això no s'ha reportat prou.
Fins i tot la prova d'apnea, considerada durant molt de temps un estàndard d'or, és cada cop més controvertida. Requereix retirar el pacient de la ventilació mecànica el temps suficient per provocar un augment del CO₂. Però aquesta prova, per definició, posa estrès al cervell i pot empitjorar la lesió. En casos límit, pot fer que un pacient passi de lesionat a realment inviable. I assumeix que l'absència de qualsevol respiració espontània equival a la mort, un estàndard que confon la irreversibilitat clínica amb la mort neurològica absoluta.
L'auge del DCD i el parany ètic
La donació després de la mort circulatòria (DCD) és un altre mètode d'obtenció cada cop més comú. En la DCD, es retira el suport vital i, després que el cor s'aturi (normalment durant només 2 a 5 minuts), comença l'extracció d'òrgans. L'argument ètic aquí és que el pacient ha mort de mort "natural". Però, fins a quin punt és natural quan la retirada de l'atenció es programa i orquestra per maximitzar la viabilitat de l'òrgan?
Imagineu-vos aquest escenari: a una família se li diu que el seu ésser estimat no té mort cerebral, però que "no té cap possibilitat" de recuperar-se. Acorden retirar el suport. Moments després que el cor s'aturi, un equip quirúrgic —ja rentat i esperant— entra a l'habitació. La pell encara és calenta. El cos encara està perfusat. I s'introdueix el bisturí.
Això no és hipotètic. Aquest és el protocol en molts centres de trasplantaments avui dia.
I no només són adults. Els casos de DCD pediàtrics també estan creixent, amb formularis de consentiment dels pares que sovint s'omplen sota estrès, confusió o coacció.
Això no és medicina. És logística.
Incentius, pressió i beneficis
El camp dels trasplantaments s'ha convertit en una indústria multimilionària. El trasplantament de ronyó mitjà es reemborsa a més de 300,000 dòlars. Els trasplantaments de fetge i cor superen el milió de dòlars. Les OPO operen com a pseudoorganitzacions sense ànim de lucre, però són recompensades econòmicament en funció del volum.
La supervisió del HHS sobre aquestes organitzacions és mínima. Fins i tot després de diversos informes crítics de l'Oficina de l'Inspector General, no s'han seguit reformes radicals. El 2022, una audiència d'un comitè del Senat va revelar que un terç de les OPO no havien complert les mètriques bàsiques de rendiment, però no se'n va tancar cap.
Mentrestant, els candidats a trasplantaments que rebutgen certs mandats mèdics, com la vacunació contra la Covid-19, han estat eliminats de les llistes d'espera, tot i ser receptors viables per altra banda. Així doncs, rebutjarem un pacient sa i no vacunat, però recollirem un cor d'algú la família del qual no entenia què significava realment la "mort circulatòria"?
Això no és atenció sanitària. Això és hipocresia institucionalitzada.
Què s'ha de fer
Això no és una crida a posar fi als trasplantaments. És una crida a recuperar el fonament ètic de la donació d'òrgans abans que sigui massa tard. Podem —i hem— de fer-ho millor.
Recomanacions polítiques:
- Protocols de mort cerebral estandarditzats i obligatoris a nivell federal a tots els 50 estats
- Proves confirmatòries obligatòries (angiografia cerebral de 4 vasos o gammagrafia nuclear de perfusió cerebral) per a totes les declaracions de mort cerebral
- Documentació en vídeo en temps real d'exàmens de mort cerebral i processos de DCD
- Període d'espera obligatori abans de l'adquisició de DCD per garantir una veritable irreversibilitat
- Consentiment informat complet enregistrat en vídeo, amb la presència de defensors independents dels pacients
- Registres d'auditoria transparents de cada OPO, publicats anualment
- Registre de trasplantaments amb consulta pública, que inclou l'estat del donant i la via d'obtenció
- Aquestes no són idees radicals. Són els requisits mínims per a un sistema que afirma respectar la vida.
Reflexions finals: la medicina ha de ser moral o no és res
No hi ha dignitat en un sistema que fa avenços per salvar òrgans. No hi ha ciència en un sistema que dóna per mort algú basant-se en terminis arbitraris i proves de reflexos vagues. No hi ha confiança en un sistema que silencia els metges que alcen la veu.
La professió mèdica no és una línia de fabricació. La nostra feina no és optimitzar les cadenes de subministrament, sinó protegir la vida i, quan calgui, honorar la mort. Hem de deixar de fingir que l'eficiència equival a la moralitat.
Durant anys, he format residents i estudiants per realitzar exàmens de mort cerebral. He supervisat trasplantaments. He donat suport a famílies en dol i he celebrat els receptors. Però també he vist el canvi: la lenta erosió dels principis sota pressió. És hora de traçar una línia.
Siguem la generació que no mira cap a una altra banda.
-
Josep Varon, doctor en medicina, és metge de cures intensives, professor i president de la Independent Medical Alliance. És autor de més de 980 publicacions revisades per experts i és editor en cap del Journal of Independent Medicine.
Veure totes les publicacions
