La complexitat de la ciència de la medicina requereix llibertat

COMPARTIR | IMPRIMIR | CORREU ELECTRÒNIC

L'any 1971 era estudiant de primer any de medicina i estava lluitant. Estàvem estudiant Anatomia Grossa i semblava que no podia entendre res. En aquell moment, un "enfocament regional" de l'anatomia estava de moda. Vam començar a disseccionar el "triangle posterior del coll" dels nostres cadàvers. Permeteu-me citar a text d'anatomia recent:

El triangle posterior del coll és una regió anatòmica clínicament rellevant que conté moltes estructures vasculars i neuronals importants. L'aspecte clínic de l'anatomia contingut en el triangle posterior del coll és útil per a una gran varietat d'especialitats mèdiques, com ara anestesiologia, otorinolaringologia, medicina física i rehabilitació, entre d'altres. Hi ha variacions anatòmiques, així com variacions en la nomenclatura, entre les artèries i els nervis d'aquesta regió. Aquest article servirà per mitigar l'ambigüitat proporcionant una nomenclatura alternativa quan sigui aplicable...

Delimitant una gran regió anatòmica, el triangle posterior del coll es divideix en dos triangles més petits pel múscul omohioide inferior. Aquestes subdivisions inclouen els triangles occipital i subclàvi. El triangle occipital està limitat pel ventre inferior del múscul omohioide, el múscul trapezi i el múscul esternocleidomastoideo. El triangle subclàvi, de vegades anomenat triangle supraclavicular, està limitat pel ventre inferior del múscul omohioide, la clavícula i el múscul esternocleidomastoideo.

HUH???

Em vaig perdre irremediablement! Vaig seguir preguntant d'on s'originaven aquests músculs, nervis, vasos sanguinis i fàscias i on s'inserien! Simplement no tenia cap sentit. QUÈ feien aquestes coses? PER QUÈ hi havia aquestes estructures? Cada dia que passava em vaig anar més confós. Em vaig adonar que d'alguna manera havia de fer alguna cosa diferent per aprovar aquest curs! Llavors vaig descobrir Anatomia de Gray i vaig arribar al punt d'inflexió que necessitava.

El precursor de Anatomia de Gray es va publicar per primera vegada a Londres l'any 1858. A diferència de l'enfocament regional que estàvem estudiant, s'organitza com a enfocament de sistemes al tema. Les coses van fer clic immediatament per a mi. L'anatomia es va convertir en un dels meus temes més forts i ho va continuar durant tota la meva carrera. Va ser la base per a la meva tesi d'entrada a la Societat Americana de Cirurgia Plàstica i Reconstructiva Oftàlmica, així com nombroses publicacions i presentacions. Tot va passar per a diferència de perspectiva.

El 1979, el programa de televisió Connexions amb James Burke va començar a emetre's. L'enfocament multidisciplinari de la invenció i la innovació em va captivar immediatament. Em vaig adonar que, igual que en la meva experiència amb l'anatomia, jo era un gruixut i no a divisor Em va atreure el verbs tant com a la substantius. Més tard, quan vaig aprendre sobre la teoria de les xarxes, vaig veure que estava més absorbit per la vores que el nodes. En els organigrames, em va atraure fletxes i no caixes.

Molt ha canviat en la medicina i, de fet, en tota la societat. El que ara era impensable s'ha convertit en la norma. Tot i que això podria ser fàcilment una discussió d'un llibre sobre les "connexions" entre tot això, només em centraré en la presa de sentit dels titànics canvis en la medicina, la salut i la "salut" en les últimes dècades, tal com estem. arribar a un punt d'inflexió que determinarà la forma d'existència futura de tots nosaltres.

Fidel a la fórmula de Burke a Connexions, al segle XX es van formular diverses idees dispars. Començant diferents els uns dels altres, finalment van xocar per produir el problema que tots ens enfrontem en la catàstrofe que afronta l'assistència sanitària.

L'escepticisme postmodernista de la Gran Narrativa estava en ascens. La "veritat" es va convertir en un concepte fluid, ja que es considerava que es basava en l'experiència individual. En aquest context, la Teoria Crítica, especialment la defensada per Herbert Marcuse i altres de l'Escola de Frankfurt, es va consolidar entre la Nova Esquerra i els naixents líders de l'educació d'aquest país. En aquest punt de vista, les velles idees de lògica i realitat objectiva van perdre la seva importància primordial.

Mentrestant, i aparentment paradoxalment, les investigacions sobre la física quàntica i els estudis de sistemes dinàmics no lineals van crear noves aplicacions en camps com l'economia. Brian Arthur va desenvolupar el seu concepte de rendiments creixents desafiant el pensament clàssic de la importància dels bucles de retroalimentació negativa. Una reunió fonamental va portar a la fundació de l'Institut Santa Fe el 1984. Això va reunir investigadors de múltiples disciplines per investigar el funcionament dels sistemes adaptatius complexos. Aquesta floració de la Ciència de la Complexitat va crear noves comprensió del funcionament del món físic, social, econòmic i biològic.

El 1999, David Snowden va desenvolupar el que va anomenar Marc Cynefin. Aquesta paraula gal·lesa és una mica difícil de traduir adequadament, però descriu un punt de vista des del qual donar sentit als dominis de Simple, Complicat, Complex, Caòtic i Desordenat. Ell i els seus companys de treball van descriure com es diferencien aquests dominis pel que fa a coses com ara les relacions entre el sistema i els agents dins d'aquest sistema, la causa i l'efecte i la resposta als problemes dins de cadascun d'aquests dominis. Llegint això article va ser la meva pròpia introducció a la ciència de la complexitat.

Això em va ajudar a donar sentit a les respostes, d'altra banda, desconcertants que havíem tingut en els nostres intents d'aplicar el "mètode científic" a alguns dels projectes de millora de la qualitat en l'assistència sanitària. Van funcionar bé en el domini "simplement complicat", però es van quedar sense problemes quan van intentar resoldre problemes que eren "vertaderament complexos". Aquests van ser els "Problemes dolents" descrits per Rittel i Webber a 1970s.

Complexity Science va proporcionar les eines per aplicar l'acció a les teories de les ciències organitzatives que havia après de David Logan a la Marshall School of Business de la Universitat del Sud de Califòrnia. Logan i els seus coautors va descriure la importància crítica de la cultura organitzativa per determinar el rendiment de l'organització:

Durant l'última dècada, hem utilitzat el modelatge basat en agents per visualitzar, in silico, l'eficàcia de diverses intervencions per maximitzar el rendiment de l'organització. Definim la cultura organitzativa com: El patró i la capacitat de constructiu adaptació basada en una història compartida, valors fonamentals, propòsit i futur vist des de la diversitat de perspectives.

Les organitzacions s'enfronten a tensions contínues, externes i internes. Aquestes tensions sempre produeixen una reacció... de vegades la reacció no és cap canvi. Per tant, l'adaptació es pot considerar contínua, però la crítica és si és constructiva o no.

Però fins i tot això no és fàcil d'esbrinar! En sistemes adaptatius complexos, l'horitzó de predictibilitat és molt, molt curt. El que pot semblar avantatjós a curt termini provoca un desastre quan es veu des d'una perspectiva més àmplia. Aquí és on és absolutament necessari entendre el treball d'Elinor Ostrom per veure l'efecte net de tots aquests principis subjacents tant en l'assistència sanitària com en la imatge més àmplia de la salut mateixa.

Altres autors han vist l'assistència sanitària com un recurs comú i han instat l'aplicació dels conceptes d'Ostrom en Governant els Comuns. Aquests conceptes inclouen Variables 10:

La mida del sistema de recursos: una mida territorial moderada és més propici per a l'autoorganització.
La productivitat del sistema: l'autoorganització és menys probable que funcioni si un recurs és sobreabundant o ja esgotat.
La predictibilitat de la dinàmica del sistema; per exemple, alguns sistemes de pesca s'apropen al caos matemàtic, fent que l'autoorganització sigui inviable. (sic)
Mobilitat de les unitats de recursos: l'autoorganització es fa més difícil amb les unitats mòbils que no pas fixes, per exemple, en un riu versus un llac.
El nombre d'usuaris: els costos de transacció poden ser més elevats amb grups més grans, però aquests grups també poden mobilitzar més recursos. L'efecte net depèn d'altres variables i de les tasques realitzades.
Lideratge: altes habilitats i un historial establert entre els líders ajuden a l'autoorganització.
Normes i capital social: en termes d'estàndards morals i ètics compartits.
Coneixement del sistema socioecològic, més si millor.
La importància dels recursos per als usuaris: quan els recursos són vitals, l'autoorganització es fa més fàcil.
Regles d'elecció col·lectiva, que poden reduir els costos de transacció.

i aquests 8 principis:

Definir límits clars del grup.
Relacionar les normes que regulen l'ús dels béns comuns amb les necessitats i condicions locals.
Garantir que els afectats per les normes puguin participar en la modificació de les normes.
Assegureu-vos que les autoritats externes respectin els drets d'elaboració de normes dels membres de la comunitat.
Desenvolupar un sistema, realitzat pels membres de la comunitat, per controlar el comportament dels membres.
Utilitzeu sancions graduals per als infractors de les regles.
Proporcioneu mitjans accessibles i de baix cost per a la resolució de disputes.
Construir la responsabilitat de governar el recurs comú en nivells imbricats des del nivell més baix fins a tot el sistema interconnectat.

Si l'atenció sanitària (i tota la salut en si mateixa) es veu com un recurs comú i un sistema adaptatiu veritablement complex, la metodologia d'Ostrom té una alta probabilitat de produir l'adaptació constructiva necessària a les tensions internes i externes que es veuen avui a l'assistència sanitària. No obstant això, l'erosió de la veritat objectiva i la lògica en el nostre món postmodernista, unida a la primacia de la ideologia sobre l'ètica a la teoria crítica, va establir el teló de fons per a un punt d'inflexió a principis de la primavera del 2020.

La interacció del sistema i els agents es va inclinar molt cap al sistema. La influència de Big Pharma, Big Tech i Big Politics en la prestació de l'assistència sanitària, la investigació i l'educació va ser pràcticament total. La prestació de l'atenció es va corporatitzar en gran mesura o en mans d'enormes sistemes acadèmics. Els professionals individuals tenien molt pocs dels elements clau d'autonomia, domini i propòsit descrits per Dan Pink com a fonamental per a la motivació.

Més proveïdors d'atenció primària es van atreure a la "pràctica de consergeria" per recuperar alguns d'aquests elements. A la meva pròpia àrea de Cirurgia Oculofacial, els millors i més brillants van optar per limitar la seva pràctica a l'estètica.

La necessària cooperació entre les parts interessades descrita per Ostrom per governar eficaçment un recurs d'agrupació comú es va enverinar. Sota el marc de Cynefin, el que en realitat era un sistema complex que funcionava sota un ordre emergent es va convertir en un sistema simplement complicat amb un ordre imposat. La medicina, i possiblement tota l'assistència sanitària i la salut mateixa, es va convertir en una pesquera sobreexplotada. El burnout era inevitable i només una qüestió de temps.

Vam ser advertits de possibles problemes amb aquesta concentració de poder fora de les mans dels cuidadors reals Baffy i coautors en un article fonamental que apareix al American Journal of Medicine a l'agost 2019:

Atès que l'ús d'eines digitals complexes i bases de dades electròniques de ràpid creixement requereixen habilitats informàtiques avançades, les megaempreses basades en Internet com Google, Amazon, Facebook i Apple poden interessar-se a liderar una major transformació i superar les parts interessades actuals en la comunicació acadèmica i desenvolupar més usuaris. eines amigables. Aquests desenvolupaments podrien conduir potencialment a que unes quantes grans entitats controlessin les portes d'accés al coneixement científic, un pensament que aclareix.

De fet, Covid va ser aprofitat com el catalitzador de la "Gran restabliment” amb el subtítol, “En cada crisi hi ha una oportunitat”. Va ser bastant sorprenent que aquest projecte es pogués desenvolupar tan aviat després de l'aparició de Covid. Els crítics van ser acusats rotundament de "teoria de la conspiració" i de difondre "informació errònia..."

Les coses no van sortir exactament com esperava Klaus Schwab. Va sorgir la imprevisibilitat d'un sistema adaptatiu veritablement complex, fins i tot en un intent de superar-lo en un ordre imposat. Els dissidents valents es van negar a acceptar el que sabien que eren dictats equivocats. Els professionals de la salut, els primers ajuts i els membres de l'exèrcit i el clergat es van negar a complir i es van pronunciar al respecte, malgrat la pressió intensa i els costos personals i professionals. En particular, La Gran Declaració de Barrington era impossible ignorar.

Comentaristes influents, alguns d'ells membres de l'elit, van fer arguments convincents utilitzant el nou mitjà de Substack. Aquests van florir molt com els fullets i fulletons de prior dissidència subterrània.

Mentre escric això, la medicina encara és "Al desert", però veig un horitzó brillant. Encara hem de formular un contrari al nihilisme del postmodernisme i de la teoria crítica. Encara hem de restablir la llibertat d'expressió i la llibertat intel·lectual en l'atenció sanitària i l'educació. Encara hem d'elevar la veritat per sobre de la ideologia. Però ara crec que és una possibilitat.

I algun dia, veurem les paraules de Winston Churchill que descriuen el paper crític que va jugar la RAF el 1940 a aquells individus igualment valents que van lluitar contra les probabilitats igualment descoratjadores 80 anys després: