COMPARTIR | IMPRIMIR | CORREU ELECTRÒNIC
Els resultats utilitzats en els assajos de fàrmacs psiquiàtrics no són significatius, i els diagnòstics psiquiàtrics i els noms de les classes de fàrmacs també són problemàtics. Segons el DSM-5, la depressió major «causa angoixa o deteriorament clínicament significatiu en les àrees socials, laborals o altres àrees importants del funcionament».1 És a l'inrevés. Les persones es deprimeixen perquè tenen dificultats a la vida, no perquè siguin atacades per algun monstre de la depressió que es pot matar amb els anomenats antidepressius, com els antibiòtics que poden matar bacteris.
Els pacients volen tenir nivells normals de funcionament i gaudir d'una vida plena de sentit.2 Tot i això, no he vist cap assaig controlat amb placebo de fàrmacs per a la depressió que informés sobre aquests resultats, excepte un, que no era ètic perquè els fàrmacs es van retirar bruscament a la meitat dels pacients, cosa que els va perjudicar substancialment, ja que van desenvolupar símptomes d'abstinència.3 Els pacients que prenien paroxetina van informar d'un deteriorament estadísticament significatiu en el funcionament a la feina, les relacions, les activitats socials i el funcionament general. L'estudi va ser patrocinat per Eli Lilly, el fabricant de la fluoxetina, que té un metabòlit actiu amb una vida mitjana d'una a dues setmanes. Per tant, es farà poc mal als pacients que prenen fluoxetina durant un període de cinc dies en què el fàrmac es va canviar a placebo sense que els pacients ho sabessin.
Els resultats en els assajos de fàrmacs psiquiàtrics es mesuren en escales de valoració, tot i que els resultats no ens poden dir si els pacients han millorat en alguna cosa que sigui important per a ells. Però podem excloure aquesta possibilitat perquè els efectes obtinguts amb aquestes escales són considerablement inferiors a la diferència menys clínicament rellevant respecte al placebo, tant per als fàrmacs per a la depressió com per als fàrmacs per a la psicosi.4 Per tant, els fàrmacs no funcionen, ni tan sols per a graus de depressió molt greus.4 Això no és el que se'ls està dient als pacients.
Hocus Pocus Estadístic
Constantment sentim a parlar dels grans efectes dels fàrmacs psiquiàtrics. Això sol ser degut al fet que les dades en una escala de classificació es divideixen en dicotomitzacions en nombre de pacients que han millorat en un acte de farsa estadística.
Un editorial anònim recent a la Llanceta il·lustra això.5 Va citar una metaanàlisi de xarxes del 2018 de Cipriani et al.,6 assenyalant que «tots els antidepressius són més eficaços que el placebo en adults amb diagnòstic de trastorn depressiu major, amb ràtios de probabilitat que oscil·len entre 2.23 i 1.37» (no hi va haver una mitjana per a tots els fàrmacs a la metaanàlisi, però hauria estat al voltant d'1.7).
Que gairebé es dupliqui la taxa de resposta sembla molt impressionant, però no ho és.7 Cipriani et al. també van informar que la diferència de mitjanes estandarditzada era només de 0.30, de manera similar a altres metaanàlisis.8,9 La diferència respecte al placebo és només d'un 2 a l'escala de depressió de Hamilton,6,8-10 molt menys del que és clínicament rellevant. L'efecte més petit que es pot percebre en aquesta escala és de 5-6,11 i l'efecte mínim clínicament rellevant és, per descomptat, més gran que el mínim indispensable que es pot percebre.
És molt enganyós dicotomitzar les dades en una escala de classificació i informar sobre pacients que han millorat en una certa quantitat. Aquest engany estadístic converteix la palla en or i transforma la ineficàcia en la tan promocionada idea que els antidepressius funcionen.12 tal com s'expressa en un titular de la Tutor quan es va publicar la metaanàlisi de Cipriani.13 En categoritzar les persones en responedores i no responedores, Cipriani et al. van transformar una petita diferència de 2 punts en les puntuacions dels símptomes de depressió10 en la il·lusió que tens el doble de probabilitats de respondre si prens un medicament per a la depressió en comparació amb un placebo.
La "resposta" que es registra en els assajos és una xifra artificial construïda categoritzant les dades utilitzant un punt de tall arbitrari. No hi ha cap distinció natural entre mostrar una resposta i no mostrar-ne cap.12 Les persones milloren en diferents graus.
Com era d'esperar, els estadístics han aconsellat no categoritzar les dades de les escales d'aquesta manera.14,15 Les taxes de resposta derivades de mesures contínues no afegeixen informació i poden crear una il·lusió injustificada d'eficàcia clínica. El psicòleg Irving Kirsch i la psiquiatra Joanna Moncrieff han demostrat com d'absurd és això.16 Diferències relativament petites en les puntuacions de millora poden produir diferències relativament grans en les taxes de resposta.
La definició de resposta més utilitzada, que també es va utilitzar a l'article de Cipriani, és una disminució del 50% en els símptomes depressius.16 Com que la puntuació mitjana de Hamilton al començament de l'estudi en els assajos clínics és d'aproximadament 24, el criteri de resposta per a un pacient mitjà seria 12. Per tant, un pacient amb una millora d'11 es classificaria com a no responedor, tot i que la millora sigui cinc vegades més gran que la diferència entre el fàrmac i el placebo de 2.
El nombre necessari per tractar també és un enrenou.
El que acabo de comentar s'aplica a tots els fàrmacs psiquiàtrics. En altres àrees de la medicina, no acceptaríem aquestes manipulacions.
El nombre necessari a tractar (NNT) per beneficiar un pacient també és un hocus pocus. No és el nombre de pacients que cal tractar perquè una persona addicional millori; és el nombre de pacients que cal tractar per fer que una persona addicional superi el criteri de resposta arbitrari i sense sentit.16
Un article, que en el seu titular afirmava que el NNT és una mesura infrautilitzada de l'efecte del tractament en psicofarmacologia, informava que els NNT per a fàrmacs utilitzats per a la depressió, la mania, el trastorn bipolar, l'esquizofrènia, el trastorn de pànic, la fòbia social i el trastorn obsessiu-compulsiu es trobaven en el rang de 3 a 6.17
Pel que fa al TDAH, una metaanàlisi de mala qualitat, que no va avaluar el risc de biaix en els estudis individuals, va informar d'enorme efecte dels estimulants, que els autors van traduir en un NNT de només uns 2-3.18 Dues revisions Cochrane realitzades pels meus empleats van trobar que tots els assajos realitzats mai sobre metilfenidat per al TDAH tenien un alt risc de biaix,19,20 i una tercera revisió Cochrane que no hi va prestar la deguda atenció es va retirar després que nosaltres protestéssim.21
El 2014, destacats psiquiatres britànics van afirmar que els antidepressius es troben entre els fàrmacs més eficaços que tenim en tota la medicina i que tenen una capacitat impressionant per prevenir la recurrència de la depressió, amb un NNT d'al voltant de tres.22 El problema d'això és que, en els assajos que han demostrat aquests efectes, la meitat dels pacients van continuar amb el seu medicament per a la depressió després de recuperar-se, mentre que l'altra meitat van canviar a placebo i van desenvolupar símptomes d'abstinència que es van interpretar erròniament com a recaiguda.4,23 Com que només calen dos pacients per tenir-ne un amb símptomes d'abstinència quan es deixa de prendre un fàrmac,24 No pot existir un NNT per prevenir la recurrència, només un nombre necessari per danyar (NNH), que és dos.
La raó més important per la qual el NNT d'un fàrmac psiquiàtric és una il·lusió25 és que hi ha més pacients que resulten perjudicats que els que se'n beneficien. Els perjudicis i els beneficis rarament es mesuren a la mateixa escala, però quan els pacients d'un assaig controlat amb placebo decideixen si val la pena continuar en l'assaig, emeten un judici sobre si els beneficis que perceben superen els perjudicis.
El meu grup de recerca va fer una anàlisi d'aquest tipus basada en informes d'estudis clínics que havíem obtingut dels reguladors de fàrmacs, i vam descobrir que un 12% més de pacients van abandonar el tractament amb píndoles per a la depressió que el placebo (P < 0.00001).26 Això significa que no hi pot haver un NNT per a les píndoles per a la depressió, només un NNH. La nostra metaanàlisi va mostrar que aquest nombre és d'uns 25.
La narrativa psiquiàtrica, que parla de fàrmacs eficaços i segurs,7 és enganyós. Si ens trenquem una cama, no estaríem satisfets amb un tractament que redueixi el dolor tan poc que no puguem sentir la diferència respecte al placebo, mentre la cama encara estigui trencada. I tant si tenim un problema psiquiàtric com físic, volem curar-nos, cosa que cap fàrmac psiquiàtric pot aconseguir.4
referències
1 Associació Americana de Psiquiatria. Manual Diagnòstic i Estadístic dels Trastorns Mentals5a ed. Washington: American Psychiatric Publishing Group; 2013.
2 Gøtzsche PC. Un nou Cal un paradigma per a les proves de fàrmacs psiquiàtrics. Mad in America 2023; 25 de febrer.
3 Michelson D, Fava M, Amsterdam J, et al. Interrupció del tractament amb inhibidors selectius de la recaptació de serotonina. Assaig doble cec controlat amb placebo. Br J Psiquiatria 2000; 176: 363-8.
4 Gøtzsche PC. Llibre de text de psiquiatria críticaCopenhaguen: Institute for Scientific Freedom; 2022, pàgines 45 i 72 (disponibles gratuïtament).
5 anys d'ISRS: ponderació dels beneficis i els perjudicis. Llanceta 2025; 405: 1641.
6 Cipriani A, Furukawa TA, Salanti G, et al. Eficàcia i acceptabilitat comparatives de 21 fàrmacs antidepressius per al tractament agut d'adults amb trastorn depressiu major: una revisió sistemàtica i una metaanàlisi en xarxa. Llanceta 2018; 391: 1357-66.
7 Gøtzsche PC. Protegint la falsa narrativa sobre els antidepressiusMad in America 2025; 7 de juliol.
8 Jakobsen JC, Katakam KK, Schou A, et al. Inhibidors selectius de la recaptació de serotonina versus placebo en pacients amb trastorn depressiu major: una revisió sistemàtica amb metaanàlisi i anàlisi seqüencial d'assajos. BMC Psychiatry 2017; 17: 58.
9 Stone MB, Yaseen ZS, Miller BJ, et al. Resposta a la monoteràpia aguda per al trastorn depressiu major en assajos aleatoris controlats amb placebo presentats a la Food and Drug Administration dels EUA: anàlisi de dades individuals dels participants. BMJ 2022; 378: e067606.
10 Munkholm K, Paludan-Müller AS, Boesen K. Considerant les limitacions metodològiques en la base d'evidència dels antidepressius per a la depressió: una reanàlisi d'una metaanàlisi de xarxa. BMJ Open 2019; 9: e024886.
11 Leucht S, Fennema H, Engel R, et al. Què significa HAMD? J Afecta a Disord 2013; 148: 243-8.
12 Moncrieff J. Desequilibri químic: la creació i desaparició del mite de la serotoninaPadstow: Flint; 2025.
13 Boseley S. Els fàrmacs sí que funcionen: els antidepressius són eficaços, segons un estudi. el Tutor 2018; 22 de febrer.
14 Royston P, Altman DG, Sauerbrei W. Dicotomitzar els predictors continus en la regressió múltiple: una mala idea. Stat Med 2006; 25: 127-41.
15 Altman DG, Royston P. El cost de dicotomitzar variables contínues. BMJ 2006; 332: 1080.
16 Kirsch I, Moncrieff J. Assajos clínics i la il·lusió de la taxa de resposta. Assajos clínics contemporanis 2007; 28: 348-51.
17 Pinson L, Gray GE. Psicofarmacologia: nombre necessari per tractar: una mesura infrautilitzada de l'efecte del tractament. Servei de Psiquiatre 2003; 54: 145-6.
18 Faraone SV, Glatt SJ. Una comparació de l'eficàcia dels medicaments per al trastorn per dèficit d'atenció amb hiperactivitat en adults mitjançant metaanàlisi de les mides de l'efecte. J Clin Psychiatry 2010; 71: 754-63.
19 Storebø OJ, Ramstad E, Krogh HB, et al. Metilfenidat per a nens i adolescents amb trastorn per dèficit d'atenció amb hiperactivitat (TDAH). Cochrane Database Syst Rev 2015; 11: CD009885.
20 Boesen K, Paludan-Müller AS, Gøtzsche PC, et al. Metilfenidat d'alliberament prolongat per al trastorn per dèficit d'atenció amb hiperactivitat (TDAH) en adults. Cochrane Database Syst Rev 2022; 2: CD012857.
21 Boesen K, Saiz LC, Erviti J, et al. La Cochrane Collaboration retira una revisió sobre el metilfenidat per a adults amb trastorn per dèficit d'atenció amb hiperactivitat. Evid em va basard 2017;22:143-7.
22 Nutt DJ, Goodwin GM, Bhugra D, et al. Atacs als antidepressius: signes d'estigma profund? Lancet Psiquiatria 2014; 1: 103-4.
23 Gøtzsche PC, Demasi M. Intervencions per ajudar els pacients a abandonar els fàrmacs per a la depressió: una revisió sistemàtica. Int J Risk Saf Med 2024; 35: 103-16.
24 Davies J, Read J. Una revisió sistemàtica de la incidència, la gravetat i la durada dels efectes de l'abstinència d'antidepressius: les directrius es basen en l'evidència? Addict Behav 2019; 97: 111-21.
25 Gøtzsche PC. El nombre necessari per tractar amb un fàrmac psiquiàtric per beneficiar un pacient és una il·lusióMad in America 2022; 13 de desembre.
26 Sharma T, Guski LS, Freund N, et al. Taxes d'abandonament en assajos controlats amb placebo de fàrmacs antidepressius: una revisió sistemàtica i metaanàlisi basades en informes d'estudis clínics. Int J Risk Saf Med 2019; 30: 217-32.
-
El Dr. Peter Gøtzsche va cofundar la Cochrane Collaboration, considerada en el seu moment l'organització de recerca mèdica independent més important del món. El 2010, Gøtzsche va ser nomenat professor de Disseny i Anàlisi de Recerca Clínica a la Universitat de Copenhaguen. Gøtzsche ha publicat més de 100 articles a les cinc grans revistes mèdiques (JAMA, Lancet, New England Journal of Medicine, British Medical Journal i Annals of Internal Medicine). Gøtzsche també és autor de llibres sobre temes mèdics, com ara Deadly Medicines and Organized Crime.
Veure totes les publicacions
