COMPARTIR | IMPRIMIR | CORREU ELECTRÒNIC
En publicacions anteriors de Brownstone Journal, I previst una visió de l'assistència sanitària nord-americana des del nivell de 30,000 peus, i un EXPERIENCE Vaig tenir l'any 1978, mentre era resident de medicina interna, això va tenir un impacte profund en la meva pràctica professional posterior. Avui m'agradaria centrar-me específicament en les meves experiències en malalties infeccioses (DI) durant l'escola de medicina, la residència en medicina interna (IM) i a principis de la meva pràctica d'atenció primària rural, ja que crec que proporciona el que abans vam anomenar "clínica". perles” en el desenvolupament de la resposta a la Covid.
Vaig assistir a la SUNY Downstate Medical School des del 1973 fins al 1977. Un desenvolupament clau de la identificació durant aquest període de temps va ser el descobriment i la caracterització de les cèl·lules T i la seva producció a la glàndula tim. Abans d'aquell moment, l'única funció generalment reconeguda de la glàndula tim era la seva relació amb la miastènia gravis. De fet, abans de la dècada de 1970, les versions del Manual Merck (un compendi de diagnòstic i tractament publicat des de 1899) va reconèixer la radiació al cap i al coll com un tractament viable per a l'acne greu. Malauradament, si la glàndula timus es veiés afectada prou greument, els pacients desenvoluparien el que era i encara es coneix com a malaltia d'immunodeficiència combinada greu (SCID), de la qual sovint es produiria la mort per sèpsia.
Una altra característica relacionada amb la identificació de la meva formació a l'escola de medicina va ser que l'Hospital del Comtat de Kings (KCH), que es trobava a l'altra banda del carrer de Downstate, tenia un edifici dedicat exclusivament a tractar pacients amb tuberculosi (TB). En aquells dies, els pacients es podien veure obligats a romandre mesos a l'hospital per tal de garantir el compliment de la medicació. Recordo, però, que s'estaven impugnant les lleis que permetien aquest tipus de confinament i que es van anul·lar poc després de començar la meva formació de residència.
A la tardor de 1976, com a estudiant de quart de medicina, vaig fer una optativa al servei de Pulmonar. En aquell moment, desenes de milions de nord-americans, la majoria gent gran, van ser vacunats per una esperada pandèmia de grip porcina que mai es va materialitzar. De fet, el monòleg de Johnny Carson a The Tonight Show incloïa de tant en tant la broma que havíem desenvolupat una vacuna a la recerca d'una malaltia. De fet, tot i que hi va haver menys d'un grapat de morts per grip porcina, hi va haver diversos centenars de morts per la vacuna, principalment com a complicació de la síndrome de Guillain-Barre (GBS) induïda per la vacuna. Poc després de començar aquesta optativa, una dona d'uns 70 anys que havia rebut la vacuna contra la grip porcina diverses setmanes abans va ser ingressada a la unitat de cures intensives pulmonars amb incapacitat per empassar i dificultat respiratòria severa.
Es va determinar que tenia GBS, presumiblement de la vacuna, que havia paralitzat els seus músculs esofàgics i diafragmàtics mitjançant danys mediats per la immunitat als nervis respectius d'aquests músculs. Va requerir intubació amb ventilació mecànica, i la meva tasca principal va ser col·locar una sonda nasogàstrica dues vegades al dia per proporcionar nutrició. Va romandre amb el respirador durant dues setmanes i l'alimentació nasogàstrica va durar quatre setmanes. Després de sis setmanes, s'havia recuperat prou bé com per tornar a casa. L'únic efecte residual del seu GBS va ser una caiguda a un costat de la cara (coneguda com a paràlisi de Bell).
Uns mesos més tard, la vaig veure mentre caminava pel terreny del KCH (de fet, ella em va veure primer), i pràcticament va córrer cap a mi per donar-me una abraçada. Encara recordo aquell incident com si hagués passat ahir! No m'estranyaria saber que Anthony Fauci va col·laborar en l'esforç de vacunació. Com a mínim, és el seu modus operandi.
A la primavera de 1977, prop del final del meu quart any com a estudiant de medicina, vaig fer una optativa de Reumatologia. En aquell moment estàvem veient una sèrie de casos d'artritis de Lyme, generalment a l'articulació del genoll. No va ser fins un parell d'anys més tard que vam determinar que aquells pacients es trobaven realment en l'etapa tardana de la seva malaltia, havent estat infectats amb l'organisme que causava l'artritis 3-5 anys abans. Va ser uns anys després d'això quan es van plantejar sospites i es va acceptar generalment que aquest organisme es va desenvolupar i es va alliberar d'un laboratori d'armes biològiques del govern a Shelter o Plum Island. Una vegada més, algunes coses no canvien mai.
Em vaig quedar a Downstate per a la meva formació de residència de missatgeria instantània, que va començar el juliol de 1977. La major part de la meva experiència va ser a KCH, un dels hospitals més concorreguts del planeta, que formava i encara forma part del sistema d'hospitals de la ciutat de Nova York. També vaig passar un temps considerable a l'Hospital de l'Administració de Veterans de Brooklyn (VA), que ara forma part de l'assistència sanitària del port de Nova York del VA, amb estades més curtes a l'Hospital Universitari de Downstate.
La meva primera rotació va ser al departament d'urgències d'adults de KCH. Tenint en compte la seva reputació com un lloc on podies veure qualsevol cosa i tot, estava força ansiós per començar allà la meva formació de missatgeria instantània. Va ser aleshores quan vaig saber que, davant d'una situació que provoca ansietat, el món es pot dividir en dos grups: (1) aquells que l'esòfag es tanca fins al punt que no es pot menjar; i (2) aquells que menjaran per la porta de la nevera per tal d'aconseguir el menjar més ràpidament. La majoria de la gent està al grup 2. Estic al grup 1, així que vaig perdre 10 lliures durant la meva primera setmana en aquesta rotació, després d'haver començat la setmana amb 135 lliures i 5'10".
No vaig recuperar el pes fins al final del meu primer any de residència. Llavors vaig obtenir un adhesiu d'aparcament, que em va permetre anar a la feina en cotxe en lloc de caminar. De seguida vaig guanyar 20 lliures addicionals i vaig créixer una panxa, que encara tinc més de 45 anys després! Va ser aquell mes en concret quan es va produir l'apagada de Nova York. Estava treballant el torn de les 4:XNUMX a la mitjanit, que vaig passar a preparar els saquejadors, però això podria ser un tema per a una altra publicació del Brownstone Journal.
La meva rotació al tercer mes (setembre de 1977) va ser en una sala d'homes adults. Gairebé immediatament (durant el cap de setmana del Dia del Treball), vaig admetre un jove de 21 anys que tenia una febre alta, una confusió lleu i petites vesícules que li cobrien tot el cos. Els neuròlegs haurien fet una punció lumbar, excepte que les vesícules eren tan extenses que tenien por d'introduir material d'elles al líquid cefaloraquidi. En aquells dies, vam fer el que es coneixia com una prova de Tzanck, on es raspa la base d'una vesícula, es posa el material obtingut sobre un portaobjectes i es tenyeix.
Va revelar ràpidament signes d'una probable infecció pel virus de l'herpes. En aquells dies, l'únic medicament antiviral disponible era l'aciclovir intravenós, que encara era un fàrmac en recerca, disponible a la Universitat de Michigan, Ann Arbor. Encara recordo que els companys de DNI van portar la droga a l'aeroport de LaGuardia, on la van recollir i la van portar a l'hospital on la vaig administrar per degoteig intravenós. El pacient es va recuperar completament en uns 5 dies i va ser donat d'alta. No va ser fins a 7 anys després que vaig tenir el primer moment del que em refereixo com una "merda sagrada" quan em vaig adonar que aquest pacient tenia sida. És molt probable que aquest jove morís al cap d'un any d'aquella hospitalització.
Una barra lateral interessant en aquest cas es va produir quan un oncòleg anomenat Julian Rosenthal va demanar permís per extreure una mostra de sang per fer investigacions sobre glòbuls blancs. Uns cinc mesos després, em vaig trobar amb el doctor Rosenthal a mitja nit, mentre estava de guàrdia, i li vaig preguntar si trobava alguna cosa. Va dir que, tot i que el recompte de glòbuls blancs del pacient era normal, no tenia cèl·lules T auxiliars.
Per a aquells que no esteu familiaritzats amb el terme, cèl·lules T auxiliars, ara es coneixen com a cèl·lules CD4. Resulta que aquest oncòleg havia clavat un marcador clau de la gestió de la malaltia del VIH ja a principis de 1978! En aquell moment, és clar, no sabíem què fer amb aquesta troballa; només feia tres anys que fins i tot s'havien caracteritzat aquestes cèl·lules. Per tant, la informació i la seva importància es van perdre durant uns quants anys més.
El mes següent (octubre de 1977), vaig estar a l'Hospital Downstate on vaig ingressar un agent de policia jubilat de Brooklyn, que tenia uns 70 anys i era italià. Tenia una pneumònia atípica. Feia molts anys que tenia leucèmia limfocítica crònica (LLC) i havia arribat al punt que, durant els darrers 2-3 anys, necessitava transfusions de sang cada 3-4 mesos. Al mateix temps, vaig heretar un conductor de tramvia jubilat de Brooklyn, que també tenia 70 anys i era irlandès, que estava cada cop més deprimit pel nombre de dies a l'hospital. No recordo quin va ser el seu diagnòstic.
Mentre vaig créixer a Queens, vaig passar una gran quantitat de temps a Brooklyn, ja que gairebé tots els meus parents grans havien viscut allà des que vaig baixar del vaixell a Ellis Island durant l'època de la Primera Guerra Mundial. De fet, fins als 10 anys, vaig pensar que quan la gent que vivia a Queens arribava a una certa edat, s'enviaven a Brooklyn! Com a tal, vaig passar el temps que vaig passar amb aquests dos pacients preguntant-los sobre la vida a Brooklyn abans de la meva època (vaig néixer el 1951).
També vaig reconèixer que com que els dos pacients estaven cada cop més deprimits, podria ser una bona idea posar els dos senyors a la mateixa habitació semiprivada. Ho vaig comentar al resident sènior que va ser receptiu i ho va fer possible. Els dos pacients es van portar bé i la seva habitació es va convertir en el lloc de trobada local per a tots els que treballaven en aquella sala. No cal dir que les famílies d'aquests dos pacients em van tractar com si fos una estrella del rock i, a causa de la millora de l'estat mental, el seu estat físic va millorar més ràpidament.
Tornant al pacient amb LLC i pneumònia atípica, el pneumòleg va fer una broncoscòpia amb un endoscopi rígid (els endoscopis flexibles només s'havien desenvolupat recentment i no estaven àmpliament disponibles). L'informe va tornar com a pneumònia pneumocystis (PCP), un agent infecciós que amb prou feines havia estat esmentat al llarg de la meva formació a la facultat de medicina. Ara sabem que la pneumònia per PCP és un marcador de la sida en tota regla, però això no es va saber fins 4 o 5 anys després. No recordo quin medicament es feia servir per tractar la PCP en aquells dies, però sé que no era trimetoprim-sulfametoxazol, que estava disponible, sinó que només s'utilitzava per tractar infeccions del tracte urinari.
Va ser durant el meu primer any de residència d'IM que, a més de la relaxació de les lleis de quarantena pel que fa als pacients amb tuberculosi, el nombre de casos de tuberculosi havia disminuït precipitadament, de manera que l'edifici de la tuberculosi es va convertir a altres usos i els pocs pacients amb tuberculosi que quedaven hospitalitzats. van ser traslladats a les sales mèdiques habituals. L'únic canvi que es va fer per acollir aquests pacients, una vegada que ja no necessitaven aïllament, va ser la incorporació d'il·luminació UV darrere de les cortines de la finestra.
Va ser el meu record d'això a principis de la pandèmia de Covid que vaig començar a pressionar per l'ús de la UV als sistemes de climatització a tots els llocs públics interiors, en lloc de l'ús d'equips de protecció personal sense valor. De fet, no es requerien màscares a les sales on es tractaven pacients amb tuberculosi, i no recordo que es requerissin màscares a l'edifici de tuberculosi un cop els pacients van ser traslladats de la secció d'aïllament a una sala oberta. Tindré en compte que durant els meus set anys de la facultat de medicina i la residència de MI, menys d'un grapat d'estudiants, infermeres o personal domèstic van donar positiu a la tuberculosi.
De fet, el risc molt més gran per al personal domèstic eren les punxades d'agulla i la contractació del VIH (que no es va caracteritzar fins al 1984) o, molt més probablement, l'hepatitis C (que en aquell moment era coneguda com a hepatitis no A/no B). , ja que el virus encara no s'havia caracteritzat definitivament). Les agulles ens van passar a tots, de mitjana, unes 2-3 vegades l'any. En aquells dies, ningú portava guants en extreure sang o en realitzar altres activitats d'atenció al pacient on hi havia exposició a fluids corporals, atès que les precaucions estàndard/universals no es van formular i implementar fins uns anys més tard. A més, la nostra capacitat de protegir el subministrament de sang del VIH i l'hepatitis C no es va produir fins al 1994!
La reducció dels casos de tuberculosi va resultar de curta durada. L'inici de l'epidèmia de VIH/SIDA als anys 1980, que va provocar un estat immunocompromès, va provocar un augment de la tuberculosi, amb molts dels casos resistents a múltiples fàrmacs. Va trigar més d'una dècada i el desenvolupament de la teràpia antiretroviral altament activa (HAART) per tornar la prevalença de la tuberculosi a la que havia estat a finals dels anys setanta. Cal destacar que hi va haver un retard important en el desenvolupament de HAART a causa de la recerca de desenvolupar una vacuna, un esforç encapçalat per un tal Anthony Fauci. Algunes coses mai canvien!
Avancem ràpidament fins al juny de 1978. Va ser l'últim mes del meu primer any de residència, i estava en una sala de dones a KCH. Vaig rebre una trucada cap a les 11:12 que m'estava ingressant un nen de XNUMX anys. Normalment, algú d'aquesta edat està ingressat en una sala de pediatria; però, per les complexitats mèdiques, es va decidir ingressar-la al servei mèdic. Aquesta jove havia tingut una malaltia semblant a la grip durant diversos dies que va avançar fins al punt que no podia aixecar-se del llit. No es va poder obtenir la seva pressió arterial i estava molt pàl·lida. Mentre l'estava examinant, de sobte va aixecar el cap fins a una polzada de la meva cara, va dir: "Si us plau, ajuda'm", i immediatament es va enfonsar i va morir.
Vam fer RCP fins a l'alba, un període d'almenys sis hores, i mai vam obtenir ni un sol batec del cor. Es va obtenir el permís per a una autòpsia i, tres mesos després, va revelar la causa de la mort com a miocarditis viral. En el transcurs de la debacle de la Covid, sempre que s'esmentava la miocarditis, especialment en els nens, en termes de menyspreu, la meva sang bullia. Encara ho fa.
Passem al període al voltant del Dia del Treball de 1978, quan jo era resident de segon any i resident sènior de la sala pulmonar de KCH. Vam ingressar dos germans amb pneumònia, que van resultar ser els casos índex del brot de legionaris al Centre de Confecció fora dels grans magatzems Macy's. Van ser tractats amb eritromicina i els va anar bé. El CDC, el Departament de Salut de Nova York (abans de combinar-se amb el Departament d'Higiene Mental de Nova York) i el Departament de Salut de Nova York van col·laborar per confirmar el diagnòstic i van proporcionar consells de tractament que ens van enviar a través dels becaris d'ID. Tot va anar força bé. Tenint en compte el que hem vist durant la resposta al Covid, qui creu que això podria passar!?
Avui disposem d'espiròmetres de mà que proporcionen de manera ràpida i senzilla informació sobre la funció pulmonar que ajuda a determinar quan els pacients estan preparats per a l'alta. Aleshores, hauríem hagut d'utilitzar el laboratori pulmonar (només amb cita prèvia), on es feia servir una manxa metàl·lica de cinc peus d'alçada en un bany maria per obtenir la mateixa informació. No recordo haver vist mai un pacient en aquell laboratori. Va donar la casualitat que els meus residents de primer any i jo estàvem fent una volta a mitjanit quan vam trobar els dos pacients a l'escala fumant porros i sortint amb les seves núvies. Em vaig dirigir als residents de primer any i vaig dir que els dos pacients no em semblaven sense aire... què en penseu? Quan van estar d'acord, vam decidir enviar-los a casa l'endemà al matí. Com és això per a la medicina clínica en la seva forma més pura?
Com a resident de la sala sènior, vaig poder fer les presentacions de casos a les Grans Rondes, que van comptar amb representants d'alt rang de les agències esmentades i nombrosos assistents d'identificació de tota l'àrea metropolitana de Nova York. Es va publicar tota la Gran Ronda. En els darrers anys s'ha produït un ressorgiment de casos de legionaris, malgrat que havíem desenvolupat protocols definitius per prevenir aquesta infecció que són tan vàlids avui com aleshores.
Un cop aïllat l'organisme causant dels legionaris, els CDC van provar mostres de sang dels brots que es remunten als anys 1920, quan no s'havia determinat la causa. Es va descobrir que aquest organisme probablement va mutar a finals de la dècada de 1920 quan es van utilitzar sistemes d'aire condicionat refrigerats per aigua. Aquells de vosaltres que vau estar per aquí abans de l'esclat dels legionaris podríeu recordar que quan vau caminar pels carrers de Manhattan durant l'estiu, hi havia una boira que es podia sentir. Era l'efluent dels sistemes d'aire condicionat refrigerat per aigua que surava des dels terrats dels gratacels. Aquesta boira portava l'organisme dels legionaris. En capturar l'efluent, s'eliminava el risc d'infecció. Els recents brots de legionaris s'han produït, en la majoria dels casos, per deixar de banda aquesta mesura de salut pública coneguda des de fa temps.
Una de les mostres dels CDC provades i confirmades que és dels legionaris organisme va ser d'un brot infecciós el 1968 en un edifici d'oficines governamentals a Pontiac, MI, que es va conèixer com a Febre de Pontiac. Hi ha una història apòcrifa sobre l'esclat de la febre de Pontiac, en què va passar casualment un dia en què els empleats anaven a patir una malaltia, amb el govern amenaçant amb acomiadar qualsevol que no vingués a treballar. Atès que la naturalesa de la malaltia no es va determinar de manera definitiva fins que el CDC va comprovar mostres de sang una dècada més tard, els empleats van ser acomiadats.
Aquesta història la vaig sentir per primera vegada a principis dels anys vuitanta. Tanmateix, l'any 1980 vaig poder posar-me en contacte amb metges de salut pública que estaven actius tant durant els brots de legionaris de 2012 com els de Febre de Pontiac de 1978, i no recordaven aquest esdeveniment. Tenint en compte els tipus d'encobriments que hem vist per part de les agències de salut pública durant la resposta a la Covid, em mantinc amb la memòria dels fets fins que no es demostri el contrari!
Al voltant del cap de setmana del Dia del Treball de 1979, jo era un resident de tercer any que cobria una sala de medicina general del KCH. Un parell de residents de primer any, que havien estat de guàrdia la nit anterior, van presentar el cas d'una jove que tenia febre alta i diarrea. Tenia antecedents d'hipertiroïdisme, de manera que es va pensar immediatament que es tractava d'una tempesta de tiroides, que pot posar en perill la vida. Desconfiava, ja que la dona era bastant obesa, cosa que no és una característica de l'hipertiroïdisme, i alguns altres signes típics d'hipertiroïdisme no eren presents.
Vaig preguntar si havien fet un cultiu de femta. Quan la resposta va ser, no, ho vaig fer immediatament. Va tornar un dia després positiu per Salmonella. Va resultar que era manipuladora d'aliments a la cafeteria KCH. Durant les següents 24-48 hores, més de 400 empleats de la casa van patir Salmonella. Alguns dels serveis van quedar completament delmats. El més afectat va ser la Psiquiatria. Fins a quin punt els psiquiatres són vists com a culos! La bona notícia és que tothom es va recuperar. Vaig ser un dels pocs residents que no es va emmalaltir, principalment perquè no m'agafarien mort menjant a la cafeteria KCH (o a qualsevol altra cafeteria de l'hospital on vaig formar-me). Sempre trobaria una pizzeria propera (estava a Brooklyn gent. Enuff va dir!).
Vaig completar la meva residència d'IM a finals de juny de 1980 i immediatament em vaig traslladar a un comtat rural de l'estat de Nova York per començar la meva pràctica mèdica. Una vegada més, al voltant del cap de setmana del Dia del Treball, vaig ingressar un home gran amb diarrea severa, que va fer créixer Shigella amb cultiu de femta. La shigellosi és una infecció extremadament virulenta, ja que només calen 100 organismes per causar una malaltia en tota regla. La majoria de les infeccions bacterianes que causen diarrea requereixen milers d'organismes per mil·lilitre per causar la malaltia. Diverses infermeres i tècnics de laboratori es van emmalaltir, tot i que eren molt conscients de les precaucions necessàries. No em vaig emmalaltir ni ho vaig transmetre a ningú més, indicant que les meves pràctiques de rentat de mans devien ser raonablement bones.
El pacient original va morir a causa de la seva malaltia, però no abans que es transmetés a l'altre pacient a la seva habitació semiprivada. Aquest pacient també era molt gran però va sobreviure. El meu record principal d'aquell pacient va ser que abans d'aquesta malaltia havia patit un restrenyiment crònic que es remuntava a l'administració de Roosevelt (Teddy, no Franklin)! Us asseguro que la shigellosi mai ha estat un tractament per al restrenyiment crònic.
Les meves experiències en identificació semblen indicar que, tot i que algunes de les polítiques/pràctiques i la col·laboració entre professionals de la salut podrien haver estat millors en aquell moment que no pas avui, algunes de les llavors de la resposta equivocada de Covid també estaven en evidència. Una cosa segura és que tenint en compte que molts dels esdeveniments que he presentat van tenir lloc al voltant del Dia del Treball, he arribat a creure que és perfectament segur ser jo el Dia del Treball, però potser no és una idea tan genial. per estar al meu voltant el Dia del Treball.
-
Steven Kritz, MD, és un metge jubilat, que porta 50 anys en el camp de la salut. Es va graduar a la SUNY Downstate Medical School i va completar la residència IM al Kings County Hospital. Això va ser seguit per gairebé 40 anys d'experiència sanitària, inclosos 19 anys d'atenció directa al pacient en un entorn rural com a internista certificat per la Junta; 17 anys d'investigació clínica en una agència sanitària privada sense ànim de lucre; i més de 35 anys d'implicació en activitats de salut pública, infraestructures i administració de sistemes sanitaris. Es va jubilar fa 5 anys i es va convertir en membre de la Junta de Revisió Institucional (IRB) de l'agència on havia fet investigació clínica, on ha estat president de l'IRB durant els últims 3 anys.
Veure totes les publicacions
