COMPARTIR | IMPRIMIR | CORREU ELECTRÒNIC
Fa vint anys, com a director d'Educació de Residents del Departament d'Oftalmologia d'una escola de medicina del mig oest, em van encarregar una nova tasca: transformar el nostre programa de formació de basat en l'estructura a basat en competències. Hi havia hagut un canvi radical en l'educació mèdica. Fins aleshores, els nostres residents gastaven un temps prescrit en determinades àrees de l'oftalmologia. Es va suposar que cada resident aprendria el que necessitava en això bloc de temps. Hi va haver avaluacions del progrés en el programa de residència i un examen escrit i oral per obtenir el certificat per la junta, però la formació es va basar tot en el temps dedicat a l'assignatura.
Tot això va canviar quan un sistema d'esperat Competències Clíniques es va proposar i fer complir. El febrer de 1999, el Consell d'Acreditació d'Educació Mèdica de Postgrau (ACGME) va avalar sis generals Competències Clíniques que tots els programes de formació utilitzarien en la seva docència i avaluació:
- Atenció al pacient
- Coneixement mèdic
- Professionalisme
- Pràctica basada en sistemes
- Aprenentatge basat en la pràctica
- Habilitats interpersonals i comunicatives
Va ser una tasca monumental. Vam haver d'identificar com vam dissenyar i provar el nostre currículum per respondre a cadascuna d'aquestes àrees. Tot i que això va representar una millora significativa respecte al currículum basat en l'estructura del passat, no va estar exempt de problemes. Bàsicament, semblava cap enrere, provant com respondria un metge individual a allò a què havia estat exposat durant la seva formació. El problema es va fer evident el 25 de setembre de 2014 a Dallas, Texas.
Thomas Eric Duncan va arribar al Texas Health Presbyterian Dallas i va ser enviat a casa amb el diagnòstic de sinusitis. Malauradament, el veritable diagnòstic va ser l'Ebola. Tot i que va ser una constel·lació d'errors el que va traslladar això d'un perill a una catàstrofe (El model “Swiss Cheese” de James Reason), en termes més generals ho va demostrar mera competència no assegurava capacitat.
La capacitat mira cap endavant, no només cap enrere. És la capacitat d'utilitzar l'aprenentatge passat per resoldre problemes futurs. En termes de Teoria de la Complexitat, permet a un individu tractar amb el Desconeguts Desconeguts del domini complex a The Marc Cynefin de Snowden i Boone. En aquest marc, s'utilitzen diversos ítems per determinar els dominis en què es produeix la situació: Simple, Complicat, Complex, Caòtic o Desconegut. Una d'aquestes proves és la relació de causa i efecte.
Al domini simple, tothom pot veure la relació. Al Domini Complicat, només els experts poden veure-ho. En el domini caòtic, la causa i l'efecte ja no estan relacionats. En el domini complex, encara estan relacionats, però la relació només es pot apreciar en retrospectiva: els anomenats coherència retrospectiva. Imagineu un trencaclosques de Sudoku. Pot ser difícil treballar amb la resposta, però un cop completat el trencaclosques, es pot comprovar en segons. Una altra prova és el diagrama de Stacey on el grau d'acord i la certesa del resultat es representen en una trama bidimensional (adaptat de Zimmerman B, Lindberg C, Plsek P. Edgeware: Lliçons de la ciència de la complexitat per a líders sanitaris. Irving, TX: VHA Press; 2008; 136–143.):
El 1955, Joseph Luft i Harrington Ingham van descriure això com el panell inferior dret del Finestra Johari en una obra de teatre sobre els seus noms. Aquesta és l'àmbit en què l'individu s'aventura en el desconegut, i els experts són de poca ajuda perquè això també és desconegut per a ells. Fa por, però la situació no és de cap manera desesperada! Tanmateix, requereix un conjunt d'eines diferents. L'horitzó de predictibilitat és curt i la relació entre causa i efecte no s'entendrà fins a l'arribada definitiva a la solució. Múltiples segur-falla accions (en contraposició a una a prova de fallades pla) són necessaris. En resum, Capacitat és necessari!
In Capacitat per a sistemes complexos: més enllà de la competència, Stewart Hase i Boon Hou Tay discuteixen sobre els orígens del "Moviment de la capacitat" als anys vuitanta com una manera per a la indústria del Regne Unit de competir en un mercat en reducció. La competència era l'estàndard mínim per tractar sistemes lineals i racionals. Tanmateix, l'èxit al domini complex, el panell "desconegut desconegut" de la finestra de Johari, requereix un nou conjunt d'eines. La capacitat esdevé un component essencial.
Per desenvolupar la capacitat, es requereixen dos components: 1) compromís amb l'aprenentatge permanent; i 2) la voluntat d'utilitzar recerca-acció. Aquesta investigació d'acció implica la realització dels múltiples projectes pilot de falla segura descrits per Snowden i Boone i el Petites Apostes de Peter Sims.
Això és precisament el que es van fer amb el Covid per visionaris com Derwand, Scholz i Zelenko, McCullough, Alexander, Armstrong, et al, Tyson i Fareed, Kory, Meduri, Varon, et al i altres. És lamentable que sembla que un esforç concertat es va dirigir a ocultar la difusió generalitzada d'aquesta informació. Moltes vides s'haurien pogut salvar d'una altra manera. Algun dia es reconeixerà el veritable abast del dany causat per no reconèixer que el Covid es produeix al domini complex.
La IA ha estat promocionada per molts com la salvació de la medicina moderna. Això ha donat com a resultat a multitud d'articles sobre el tema. Part d'això és d'organitzacions que poden tenir un interès financer substancial en l'adopció generalitzada d'aquesta modalitat. No hi ha dubte que la IA jugarà un paper important en l'assistència sanitària en el futur, però és important que la veritable utilitat, així com les limitacions, siguin enteses, no només pels professionals sanitaris, sinó també pels pacients. Particularment inquietant és la creixent capacitat de la IA enganyar els humans.
Vaig exercir com a Secretari d'Educació de la Societat Americana de Cirurgia Plàstica i Reconstructiva Oftàlmica. Vam ser responsables de la supervisió de tots els programes de formació als Estats Units i al Canadà. Durant dècades, havíem desenvolupat un currículum sòlid i les expectatives d'educació dels alumnes dels nostres programes. Estaven obligats a escriure una tesi acceptada i aprovar un examen escrit i un examen oral per tal d'obtenir la beca de la Societat.
Quan els companys aspirants van arribar a l'etapa de l'examen oral, pràcticament s'havien considerat competents. Quan vaig fer un examen oral, només estava buscant aquella persona molt rara que d'alguna manera no havia desenvolupat el sentit de la responsabilitat: algú que podria ser perillós. Feia preguntes sobre diversos temes, finalment arribaria als que realment no tenien resposta. O eren més enllà de l'experiència de l'examinat o eren preguntes que romanien sense resoldre. Volia que l'estudiant digués: "No ho sé" i després els investigaria sobre què farien després. Això va ser en els dies en què encara no havia entès la diferència entre ells simplement complicat i realment complexa. Una persona a qui vaig fracassar (en realitat pot ser l'única) va ser algú que va insistir que sabia una resposta a un problema que en aquell moment no era possible.
Em preocupa que la IA pugui funcionar de la mateixa manera, però a gran escala. Si no sap la resposta, "la fingirà".
Melanie Mitchell i David Krakauer de la Institut Santa Fe són veritables experts en IA. Descriuen la IA com més aviat una extensa biblioteca que una entitat amb intel·ligència real. La IA no té una comprensió context. Crec que va ser Melanie qui va dir: Pot ser capaç de guanyar-te als escacs, però fallaria l'escola preescolar.
Mark Quirk, Trisha Greenhalgh, Malcolm Gladwelli Daniel Kahneman tots descriuen la interacció entre metacognició i intuïció, tot i que poden anomenar-la amb noms lleugerament diferents. La metacognició i el "basat en l'evidència" poden funcionar molt bé en el domini simplement complicat, però la intuïció o el "pensar ràpid" poden tenir un paper quan el problema és realment complex. Per enfangar encara més les aigües, part del problema pot ser complicat o fins i tot simple, i en part complex. La dificultat està a l'hora d'esbrinar quines eines es necessiten i quan utilitzar-les.
És evident que la medicina, com l'acadèmia, la política i els negocis, van fracassar a la societat "El gran col·lapse ètic" dels últims quatre anys. Estarem resolent els motius d'això durant força temps, però a la llista hi haurà un total fracàs del lideratge en totes aquestes àrees. El article de Leonard J. Markus i Eric J. McNulty de la TH Chan School of Public Health de Harvard encerta en part en citar el necessitat de líders preparats per acceptar la complexitat, prendre decisions difícils enmig d'una gran ambigüitat i prioritzar la resiliència personal i organitzativa.. No obstant això, els autors no van abordar les inadequacions dels models de lideratge del passat i el fet que pràcticament tots els líders actuals, almenys en l'àmbit de la salut, mai van ser entrenats en l'enfocament que recomanen! Serà possible que d'alguna manera "llenceu l'interruptor" i ara facin el correcte?
Per tal de fer un canvi substancial en la manera de practicar la medicina i la salut pública, s'ha de reformar fonamentalment l'educació mèdica i de salut pública. Aquest és el mateix raonament de l'Informe Flexner de 1910. Encara que subjecte a una bona part de pensament revisionista, no hi ha dubte que aquest informe va alterar dràsticament l'educació mèdica, alineant-la amb el model universitari d'Europa. Va permetre una millora enorme a l'hora de fer front als problemes complicats de les malalties infeccioses, però a costa de la complex problemes de malalties cròniques. Va transformar la medicina de millora de la salut a tractar la malaltia.
Les noves reformes han de garantir que l'entrada i el progrés en les professions sanitàries reconeguin que, si bé la facilitat en les assignatures STEM és necessària, no és suficient per evitar el desastre dels últims quatre anys. El pensament crític, el coratge, l'ètica i la responsabilitat moral s'han de valorar igualment. També s'ha d'instituir una formació formal en lideratge. Els professionals sanitaris s'han de veure com a líders de pacients i no com a simples tractadors de malalties. Això és massa per comprimir-lo en els 4 anys d'escola professional i s'ha de començar aviat, preferiblement a secundària o fins i tot a l'escola mitjana.
És irònic que aquest problema ja es va abordar fa gairebé un quart de segle a la British Medical Journal. A l'última d'una sèrie de quatre parts sobre Complexitat en l'assistència sanitària, Sarah Frazer i Trisha Greenhalgh descriuen els canvis necessaris en l'educació mèdica per tal d'aconseguir l'enfocament necessari en la capacitat. Hi ha tant en aquest article que és impossible reproduir-ho tot. Això només és un tast:
Els enfocaments de l'atenció clínica basats en llistes de control, com ara l'avaluació crítica, les directrius clíniques, les vies assistencials, etc., són importants i, sens dubte, salven vides. Però el que sovint passa desapercebut és que aquests enfocaments només són útils un cop s'ha entès el problema. Perquè el practicant sigui capaç d'entendre els problemes en primer lloc, requereix intuïció i imaginació, tots dos atributs en què els humans, de manera tranquil·litzadora, encara tenen l'avantatge sobre l'ordinador.21 L'educació que fa servir els coneixements de sistemes complexos ajuda a construir sobre aquestes capacitats clarament humanes...
Els adults han de saber per què han d'aprendre alguna cosa i aprenen millor quan el tema és de valor i rellevància immediats.23 Això és especialment cert en contextos canviants on la capacitat implica la capacitat de l'individu per resoldre problemes: per avaluar la situació en el seu conjunt, prioritzar els problemes i després integrar i donar sentit a moltes fonts de dades diferents per arribar a una solució. Per tant, la resolució de problemes en un entorn complex implica processos cognitius similars al comportament creatiu.24 Aquestes observacions s'oposen directament als enfocaments actuals de la formació contínua per als professionals de la salut, on l'atenció predominant està en esdeveniments formals planificats, amb objectius d'aprenentatge ben definits i orientats al contingut.
Hi ha indicis que valgui la pena aquest canvi de direcció de l'educació mèdica? Afortunadament, n'hi ha. En dues ubicacions àmpliament separades, un enfocament en el foment de la capacitat va fer un objectiu important i mesurable diferència. Qulturum, un enfocament innovador per emfatitzar la capacitat a Jönköping, Suècia, ha elevat significativament la qualitat de l'assistència sanitària a través d'una sèrie de paràmetres. El NUKA System of Care ha fet el mateix per a la Southcentral Foundation d'Alaska, guanyant-ne 2 de gran prestigi Premis Baldrige per qualitat.
Serà un repte monumental, ja que aquells que han portat tota una vida professional pujant al cim de la seva professió no aniran tranquils. Però l'experiència d'aquestes dues organitzacions demostra que es pot fer i els resultats són sorprenents.
