COMPARTIR | IMPRIMIR | CORREU ELECTRÒNIC
Vivim enmig d'un Gran col·lapse ètic. La medicina ens ha fallat en els últims quatre anys. Però aquest fracàs ha estat part d'un fracàs molt més ampli: la ciència ens ha fallat. El govern ens ha fallat. L'acadèmia ens ha fallat. El negoci ens ha fallat. I, sí, fins i tot molts dels nostres líders espirituals ens han fallat. Tots han abandonat el pensament crític i la responsabilitat moral fins a un grau que no hem vist en els últims 80 anys. Tots s'han "transformat fonamentalment" en caricatures postmodernes d'ells mateixos. "La veritat" s'ha convertit en un terme relatiu. Sembla que tot s'ha reduït a ideologia.
Com hem arribat aquí? Hi ha un concepte controvertit i francament sovint mal entès a la teoria de la complexitat, Coherència retrospectiva. Sovint s'afirma que és un malentès del inevitabilitat del punt final de les decisions en cert punts d'inflexió en un sistema adaptatiu complex. En termes matemàtics, un punt d'inflexió és on es troba gràfic d'una funció canvia la concavitat.
Al meu entendre, no hi ha dubte que l'origen del canvi social es pot remuntar a les accions realitzades en determinats moments crítics del temps. Els crítics amb la coherència retrospectiva, paradoxalment, consideren que des d'ella no pot succeeixi de la mateixa manera en el futur, només hauríem de ignorar-ho pot molt bé fer-ho!
Els entrenadors de futbol saben que certes jugades funcionen bé contra determinades formacions defensives i anomenen les jugades en conseqüència. Potser no sempre tenen raó, però moltes vegades sí. Actualitzen les seves decisions en funció de l'experiència i el coneixement canviants de cada equip contrari. L'anàlisi tècnica de l'acció dels preus en els vehicles d'inversió fa el mateix. No sempre tenen raó, però sí un nombre important de vegades sempre que la situació sigui a la Domini complex on la causa i l'efecte encara estan operatius. Un cop entra la situació Domini caòtic on la causa i l'efecte ja no estan connectats racionalment, totes les apostes estan desactivades. Seria una ximpleria no considerar una estratègia semblant en les accions socials.
Una discussió completa de tots els elements que es van reunir en a Tempesta perfecta del postmodernisme crear el Gran Col·lapse ètic està fora de l'abast d'aquest assaig. Permeteu-me que gràfic alguns dels punts d'inflexió en Medicina i Sanitat dels quals vaig ser testimoni i participant.
En retrospectiva, aquests punts d'inflexió van conduir a la devaluació sistemàtica del que anomenaré Ciutadania mèdica. Vaig triar aquest terme perquè reflecteix el canvi més gran de ciutadania que es descriu a l'obra penetrant de Victor Davis Hanson, El ciutadà moribund: com les elits progressistes, el tribalisme i la globalització estan destruint la idea d'Amèrica així com el curs en línia de Hillsdale College, La ciutadania americana i el seu declivi.
Un cop iniciat, la devaluació de la ciutadania serveix tant a causar i efecte. És com una reacció termonuclear que arriba a la criticitat. S'alimenta de si mateix i, llevat de qualsevol intervenció moduladora, creix en poder.
Aleshores, què és la "ciutadania mèdica?" Hanson descriu un ciutadà com aquell que és capaç de determinar:
- Les lleis sota les quals viuen
- Com s'apliquen aquestes lleis
- L'estructura econòmica, social i política bàsica de la societat
Va sorgir a les ciutats-estat gregues que van néixer després dels segles de la Primera edat fosca que va resultar de la implosió de l'edat del bronze micènica l'any 1177 aC. L'estabilitat de la ciutat-estat, la Polis, es va aconseguir mitjançant una idea radical de Ciutadania. Per tenir èxit va concedir a Ciutadans:
- Protecció de la propietat privada
- Reducció del tribalisme
- Igual protecció davant la llei
- Neteja les fronteres
- Un conjunt de drets i deures compartits per igual
Els romans es van basar en aquest sistema afegint diversos controls i equilibris per fer front als problemes observats a Grècia, com ara:
- Acumulació de poder en poques mans
- La tirania potencial de la majoria
Van afegir contrapesos i el concepte de ciutadania es va mantenir estable durant segles sota la República. La crítica va ser l'existència d'una classe mitjana forta i vibrant: els Mezoi or Mitjans. Els rics podrien separar-se massa de les preocupacions de la comunitat i corrompre el sistema per als seus propis fins. Els pobres podrien arribar a dependre massa dels rics o de l'estat i perdre l'incentiu per col·laborar pel bé comú.
El sistema va començar a desfer-se al 5th segle, amb la pèrdua de la igualtat de protecció sota la llei, l'erosió de la classe mitjana, la destrucció de les fronteres efectives i la pèrdua del sistema de controls i equilibris en el retorn al tribalisme.
Hanson assenyala que aquestes són les coses que veiem en l'actualitat als Estats Units i que han disminuït el valor de la ciutadania. Això ho podem veure gràficament en la pèrdua total de la seguretat fronterera, la preferència pels no ciutadans en molts programes econòmics, la destrucció econòmica de la classe mitjana i l'èmfasi en la "diversitat, l'equitat i la inclusió". El concepte dels Estats Units com a "melting pot" es considera degradant. La igualtat davant la llei és discriminació. La meritocràcia ha estat substituïda pel dret. Tots s'han associat amb un valor reduït per a la ciutadania.
En un sentit molt real, la pràctica de la medicina ha recorregut un curs molt semblant. Quan vaig completar la meva formació de beca l'any 1981, amb molta il·lusió i il·lusió, vaig començar una pràctica privada en solitari en Cirurgia Oculoplàstica i Orbital a Milwaukee. Vaig ser el primer Subespecialista Oftàlmic que ho va fer a la zona.
L'any 1981, obrir un consultori privat o unir-se a un consultori en grup reduït era la norma. Però hi havia indicis a l'horitzó que les coses estaven a punt de canviar. John Geyman, del Departament de Medicina Familiar de la Universitat de Washington, va publicar la seva visió del futur de la pràctica mèdica als Estats Units. Va començar el seu article citant un discurs, Medical Practice el 1990, pronunciat per Oscar Creech, el degà de la Facultat de Medicina de la Universitat de Tulane el 1966 al banquet del club Owl i disponible. aquí:
La pràctica privada de la medicina deixarà d'existir tal com la coneixem. Els metges seran empleats geogràfics a temps complet del complex del centre mèdic, dins del qual proporcionaran atenció mèdica total als residents de la comunitat, preferiblement amb una tarifa anual, però potser com a empleats assalariats del govern federal... Es practicarà la medicina en línia de muntatge... [Els metges] ja no es preocuparan de la pràctica habitual de la medicina, que la faran d'altres la formació dels quals està més orientada a la professionalitat.
El doctor Creech era notablement previsor...
En la seva discussió, el Dr. Geyman va assenyalar que el 1981:
La postura general de la medicina organitzada i l'educació mèdica és afavorir un sistema obert i evitar controls normatius.
Però ell, d'altra banda, va afavorir els esforços reguladors per controlar les opcions de quines especialitats podrien seguir els estudiants de medicina. Com a metge d'atenció primària, va considerar, amb raó o equivocadament, que la medicina necessitava un enfortiment important de la plantilla d'atenció primària. Es va oposar, però, a les incursions que fessin les infermeres professionals que treballen sense la supervisió d'un metge d'Atenció Primària.
Ambdós metges eren estranyament capaços de predir el futur, però el 1981 l'èxit com a metge va ser controlat pel 3 A: Habilitat, disponibilitat i afabilitat, i vaig anar construint una pràctica amb diligència en conseqüència. Vaig buscar oportunitats de networking i vaig cultivar relacions. Vaig poder derivar els pacients a les persones que, segons la meva estimació personal, podien donar-los la millor atenció.
Els hospitals competien pels metges, com el el metge controlava el pacient. Teníem un saló de metges, un menjador de metges a la cafeteria. Teníem reunions regulars mensuals del departament, reunions trimestrals del personal i una gran reunió anual. Tot i que alguns poden criticar-los com a "elitistes", la col·legialitat que va fomentar i l'oportunitat de crear xarxes informals i de "consultes al marge" van beneficiar molt a tots, especialment als pacients.
El meu compromís amb la disponibilitat i el treball en xarxa va ser una porta a la política mèdica i la medicina organitzada. Vaig ser membre de diverses societats mèdiques i, quan em van demanar que fes una feina, em va costar negar-me. Això va donar lloc a càrrecs designats i elegits en el personal hospitalari i en les organitzacions mèdiques. Vaig començar a anar a "reunions" i vaig tenir una visió interior del funcionament del sistema. Com més ho veia, menys m'agradava.
Pel costat hospitalari, hi va haver la influència corrosiva de l'administració hospitalària. Pel costat de la medicina organitzativa, hi havia la influència seductora del poder. Feia anys que no me'n vaig adonar, però a nivell personal, m'anava estirant, a poc a poc, allunyant-me del Mezoi mèdic. I a nivell de tota la professió, una erosió similar de la Mezoi mèdic estava tenint lloc.
Durant uns quants anys, però, va ser genial. Vaig haver de "clar de lluna" a altres oficines durant el primer any per poder arribar a final de mes, però la meva pràctica privada va florir. Em vaig guanyar una vida còmoda i vaig poder oferir atenció amb descompte (de vegades gratuïta) a aquells que ho necessitaven. Vaig continuar a la facultat voluntària de la Universitat de Wisconsin i vaig subvencionar els meus interessos acadèmics amb la meva pràctica. M'havia convertit en l'equivalent mèdic del Hoplita, el ciutadà-soldat de classe mitjana d'una ciutat-estat grega!
Teníem, a l'hospital, un equivalent al muntatge del Polis. Vaig operar sota els principis de Autonomia, domini i finalitat, descrit 25 anys després per Daniel Pink com els principals motivadors de l'activitat humana en el seu llibre magistral, Drive: La sorprenent veritat sobre allò que ens motiva.
Però els problemes estaven a l'horitzó. L'any 1981, hdespesa sanitària era del 9.2% del PIB, més que el 8.9% de l'any anterior. El 1990, era del 12.1%. La dècada de 1980 va veure un augment dels costos sanitaris, així com una disminució del percentatge de persones cobertes per una assegurança mèdica patrocinada per l'empresari. La medicina estava canviant com a resposta a aquests canvis en el cost dels medicaments i en la manera de pagar-los. La primera onada d'HMO va arribar al mercat i una combinació de por i cobdícia per part dels metges va començar a interrompre les coses. Estava clar que els metges ja no controlaven el pacient, ja que els plans d'assegurances oferien opcions de prepagament als empresaris, capturant les indicacions que el pacient es veia obligat a seguir.
Els hospitals emprenedors van capturar primer els metges d'atenció primària oferint-los incentius com els hospitalistes per atendre els seus pacients ingressats. A través d'una combinació d'aquest creixement i consolidació dels hospitals en grans conglomerats i xarxes d'assegurances, els metges ja no eren el punt d'entrada dels pacients. Un cop tancats els Metges d'Atenció Primària, els Especialistes estaven pràcticament a mercè d'aquestes xarxes.
La Mezoi mèdic es va evaporar gairebé durant la nit. El personal de l'hospital ja no era independent. Els oficials del personal mèdic es van convertir en simples figures de proa i van emprar els oficials mèdics en cap que van assumir el veritable poder de gestió. El model de la República romana havia acabat. Ara era el Imperi Romà. Hi havia dues classes de metges: els pocs membres de l'elit noblesa que formaven part de les xarxes i la serfs que van fer el que els van dir.
No em malinterpretes. Els metges encara es vivien molt bé, però, en la seva majoria, els motivadors que Dan Pink va descriure, Autonomia, domini i finalitat, es van retirar sistemàticament de la imatge. L'únic que quedava era la remuneració econòmica, i això quedava a mercè dels que contractaven el metge. Els metges que pensaven que la seva experiència els aïllaria d'aquests canvis estaven sorpresos, ja que les seves fonts de referència els van dir que ja no podien utilitzar els seus serveis, ja que tenien un metge empleat que podia "fer el mateix".
Per descomptat, això era una fal·làcia. De fet, poden tenir un metge empleat que tingués la mateixa descripció de la feina, però poden tenir o no la mateixa experiència. Però això realment no va importar. Una de les conseqüències de la devaluació de mestratge era la idea que tots els "proveïdors", ja fossin infermeres, tècnics o metges, eren els mateixos. Eren com l'electricitat que l'administrador podia connectar a la paret per obtenir. Els professionals de la salut de sobte eren un passiu en lloc d'un actiu! Recordo que l'administrador de la "línia" de Cardiologia d'una xarxa hospitalària va explicar en una conferència: "Hauria obtingut beneficis si no fos pels metges ####edificats!"
Imagineu-vos si s'imposaria un paradigma similar als advocats o als comptables. Imagineu-vos si tots els restaurants es veiessin obligats per una "Junta d'hospitalitat" general a cobrar el mateix per un "àpat" genèric o si tots els allotjaments d'hotel fossin reemborsats igual, independentment de les comoditats. No passaria mai, és clar. El consumidor no ho suportaria mai. Però en l'assistència sanitària és la regla, en part per la dificultat de veure el "producte".
Bé, almenys hem aturat els costos sanitaris fugitius, oi? No! El 2020, la quota del PIB destinada a l'atenció sanitària va augmentar fins al 19.5%. Això va suposar un augment del 56% respecte al 1981! Hi va haver un augment concomitant del 56% en la satisfacció del pacient? Un augment del 56% de la satisfacció o un augment del 56% de la salut?
Jo no era immune a aquests canvis titànics. Em vaig trobar treballant més per obtenir menys compensació. Gran part del meu treball va ser amb pacients amb trauma que sovint no tenien assegurança. Abans, quan em compensaven bé els meus pacients electius, podia absorbir aquesta pèrdua, però ara es feia gairebé impossible continuar fent-ho.
Per empitjorar les coses, com que la majoria dels meus companys van deixar de rebre trucades d'emergència, tots aquests casos de trauma van recaure en mi. Vaig haver de cancel·lar els pacients que pagaven electivament per fer espai per operar aquells que no tenien cap assegurança. Es va convertir en insostenible i vaig acceptar una posició com a professora d'oftalmologia en una escola de medicina que em va permetre continuar la pràctica activa fins que una hèrnia discal va acabar amb la meva carrera com a cirurgià a causa de l'adormiment i la debilitat a la meva mà dominant.
Encara hi havia butxaques de metges que podien controlar el seu destí, però es veien obligats a abandonar la professió clàssica d'atendre pacients malalts. Molts especialistes mèdics van començar a lliurar Atenció de consergeria en què donarien cura per una quota mensual. Com que només es tractava de visites a l'oficina, no estaven en risc d'atenció catastròfica o cirurgia a l'hospital. En el meu propi camp de la cirurgia oculoplàstica i orbital, els millors i els més brillants van fer un canvi dramàtic cap a l'estètica. La cirurgia estètica, els farcits i les millores es van convertir en una part més destacada dels seus serveis, especialment si volien mantenir-se lliures de feina amb un hospital, una clínica o una xarxa.
El 2020, l'escenari estava completament preparat per al Gran col·lapse ètic. Covid, i encara més precisament, la nostra resposta a això, va empènyer el sistema a la vora. La majoria dels metges que realment atenien pacients malalts eren contractats directament per una classe d'administrador o es veien obligats a obeir els dictats d'una classe d'administrador. El Mezoi mèdic només existia en la memòria, i molts metges més nous no ho havien experimentat mai! El Mezoi mèdic, que podria haver estat capaç en el passat d'injectar racionalitat a la imatge, s'enfrontaven a un front unificat de la gran farmacèutica, el gran govern i la gran medicina organitzada des de fa temps.
Els metges ara obeïen les directrius dels seus directors mèdics o degans, ja que el seu mitjà de vida depenia d'això. La dissonància cognitiva era una barrera fins i tot per considerar que els dictats del govern no es basaven en els fets. Els dissidents van ser aixafats en accions que recordaven, en la seva gravetat professional, la resposta romana a la Revolta dels esclaus d'Espàrtac.
Revertir, o fins i tot despuntar-ho, serà una tasca monumental. De la mateixa manera que la creació d'aquesta monstruositat va trigar anys i es va deure en gran part a la imposició de regulacions governamentals, també ho farà el remei. Canviant una part d'això Sistema adaptatiu complex probablement afectarà als altres. Les conseqüències no desitjades poden empitjorar les coses. Caldrà els esforços concertats de metges, infermeres, educadors mèdics i d'infermeria, administradors d'hospitals, experts en polítiques de salut, economistes, etc.
TOTS ho necessitaran entendre Complexitat i no només abordar això com a Complicat problema. Hauran de mirar la totalitat del problema i no només veure-ho des de la seva pròpia perspectiva limitada. Han d'entendre que fer la pregunta correcta és tan important com arribar a la resposta correcta. Massa sovint hem actuat amb la resposta correcta al problema equivocat i hem empitjorat les coses.
Una cosa és certa, però: primer, la imposició patrocinada pel govern diversitat, equitat i inclusió s'ha d'eliminar. Com Victor Davis Hanson assenyala, es tracta d'ancoratges absoluts per al funcionament d'una ciutadania viable (incloent a Medical Ciutadania) i classe mitjana. Això només es farà amb un canvi polític en aquest país. És irònic contemplar que l'avenç més significatiu de la Salut Pública el 2024 pot estar en mans no de metges, científics, epidemiòlegs o experts en Salut Pública., però en mans dels votants d'aquest país.
Quan llegiu això, sabrem si això és fins i tot en l'àmbit de la possibilitat...
