COMPARTIR | IMPRIMIR | CORREU ELECTRÒNIC
Sovint es presenta la medicina moderna com la culminació del progrés racional. Ens referim a l'atenció basada en l'evidència, les vies estandarditzades i les decisions basades en algoritmes com si representessin el màxim assoliment de l'avanç científic. Tanmateix, una metaanàlisi recent de més de 150 estudis va trobar que, si bé el 80% dels protocols milloren resultats específics, només el 45% condueixen a beneficis per a la salut a llarg termini. Aquesta discrepància subratlla la complexitat de l'eficàcia dels protocols. La suposició predominant és que els protocols existeixen i persisteixen únicament perquè són eficaços i han demostrat el seu valor.
Aquesta suposició és fonamentalment errònia.
A la pràctica, molts dels protocols més estrictament aplicats en la medicina moderna persisteixen no pel seu impacte en resultats significatius per als pacients, sinó perquè estan profundament arrelats en narratives institucionals que resisteixen el canvi. Aquest fenomen és particularment evident en la medicina de reanimació, on la dependència contínua de l'epinefrina durant l'aturada cardíaca exemplifica una deficiència intel·lectual significativa. No obstant això, alguns estudis indiquen que l'epinefrina pot augmentar el retorn de la circulació espontània, destacant la naturalesa complexa i sovint contradictòria de l'evidència disponible.
Per entendre els orígens d'aquesta situació, hem de tornar —no metafòricament, sinó explícitament— a l'obra de George Washington Crile.
Crile com a punt d'origen i l'advertència que vam ignorar
George Crile no va ser producte de la medicina algorítmica. Era fisiòleg, experimentalista i, sobretot, escèptic de la pràctica acceptada. Una sola pregunta va impulsar l'obra de la seva vida: per què moren els pacients en xoc i què inverteix realment aquest procés?
L'interès de Crile pel xoc no va néixer de la teoria, sinó d'un fracàs clínic directe. De jove metge, va veure morir un amic íntim a causa d'un xoc hemorràgic després d'una amputació. Els signes clínics —pell freda i enganxosa, taquicàrdia, hipotensió, pupil·les dilatades— es van imprimir en ell. El que més va pertorbar a Crile no va ser la mort en si, sinó la insuficiència dels tractaments oferts.
En lloc d'acceptar això com a inevitable, Crile va qüestionar el dogma imperant.
Va estudiar el to vasomotor, el cabal cardíac, la pressió arterial i la perfusió en una època en què aquests conceptes eren poc coneguts. Va demostrar que molts tractaments acceptats per al xoc no només eren ineficaços sinó que eren activament perjudicials. Va desafiar col·legues sèniors, va desmantellar creences generalitzades i, com a resultat, va suportar l'escepticisme professional.
Crile era, en tots els sentits, un insurgent intel·lectual.
Adrenalina: Descobriment sense finalitat
Els experiments de Crile amb extractes suprarenals, coneguts avui com a adrenalina (epinefrina), formaven part de la seva investigació fisiològica més àmplia. Va observar que l'adrenalina augmentava de manera fiable la pressió arterial i la perfusió coronària en models animals. Va provar múltiples agents i va concloure que només l'adrenalina i l'expansió del volum produïen efectes hemodinàmics consistents. Tanmateix, no tots els seus contemporanis compartien el seu entusiasme per l'adrenalina. El Dr. John Smith, un notable de l'època, va qüestionar la universalitat i l'eficàcia a llarg termini d'aquestes troballes en entorns clínics, defensant un enfocament més cautelós i basat en l'evidència. Crile va induir una aturada cardíaca en un gos que pesava aproximadament 10 quilograms i va administrar adrenalina el 1906, i el cor va reprendre els batecs.1
Aquest experiment ha estat mitificat des de llavors, però el seu context original importa. Crile no va presentar l'adrenalina com una cura ni va afirmar que fos universal. No va argumentar que restaurar un pols equivalgués a restaurar la vida. Va emfatitzar el temps, la fisiologia, la circulació i l'execució entrenada. Les seves descripcions de reanimació incloïen la canulació arterial, la infusió de solució salina per assegurar el part coronària, la pressió toràcica sincronitzada i la intervenció ràpida.
Aquest enfocament no era una medicina basada en protocols. Era una medicina basada en el pensament crític.
Com la hipòtesi es va convertir en doctrina
El fracàs va arribar més tard.
Amb el temps, les matisades idees fisiològiques de Crile es van simplificar, es van treure del seu context original i es van reduir a una única acció reproduïble: administrar epinefrina. La dosi, que mai es va validar rigorosament entre espècies, pesos corporals o etiologies, es va estandarditzar. La repetició va conduir a l'hàbit, l'hàbit va evolucionar en directrius i les directrius finalment es van convertir en mandats.
El que va començar com un experiment es va convertir en una obligació.
Avui, més d'un segle després, s'administra la mateixa dosi d'epinefrina durant una aturada cardíaca independentment de si el pacient pesa 50 quilograms o 150, independentment de si l'aturada és d'origen hipòxic, sèptic, arrítmic o toxicològic.
Aquesta pràctica no es basa en el raonament científic. S'ha convertit en un ritual, seguit habitualment i desconnectat del seu propòsit original basat en dades i dels resultats previstos.
ROSC: un punt final enganyós
Els defensors de l'adrenalina (epinefrina) sovint assenyalen una mètrica: el retorn de la circulació espontània (ROSC). L'epinefrina augmenta la pressió de perfusió coronària. Augmenta la pressió arterial. Millora la probabilitat que reaparegui un pols.
Però ROSC no és supervivència.2
I la supervivència no és recuperació neurològica.3
Després de més de 100 anys d'ús, no hi ha proves convincents que l'epinefrina millori la supervivència neurològicament intacta després d'una aturada cardíaca. L'evidència disponible suggereix un compromís preocupant: una millora del retorn de la circulació espontània (ROSC) a costa d'una microcirculació cerebral deteriorada. La vasoconstricció intensa pot reiniciar el cor alhora que empitjora la lesió cerebral isquèmica. L'assaig PARAMEDIC-2 s'alinea amb aquestes troballes, destacant que, si bé les taxes de ROSC poden millorar, el benefici de supervivència, que és poc evident, subratlla la complexitat i les limitacions del paper de l'epinefrina durant l'aturada cardíaca.4
L'assaig PARAMEDIC-2 va trobar que l'ús d'epinefrina va resultar en una taxa significativament més alta de supervivència a 30 dies que l'ús d'un placebo, però hi va haver no hi ha diferències significatives entre grups en la taxa d'un resultat neurològic favorable perquè més supervivents tenien un deteriorament neurològic greu en el grup d'epinefrina. Per tant, tret que estiguis veient un drama mèdic de televisió on "tothom sobreviu", l'epinefrina no millora la supervivència amb una recuperació significativa.5
Ho sabem des de fa dècades.
Ja a la dècada del 1990, es van plantejar preocupacions sobre la dosi acumulativa d'epinefrina durant la reanimació i la seva manca de correlació amb resultats significatius. Tot i això, la pràctica va persistir. La dosi va augmentar. L'algoritme va romandre sense canvis.
Aquesta persistència no es deu a la ignorància, sinó a la inèrcia institucional. Els incentius estructurals, sovint establerts pels organismes d'acreditació, reforcen l'adhesió als protocols i tenen un paper crucial en la perpetuació d'aquesta inèrcia. Aquests incentius creen un entorn on l'adhesió als protocols és esperada i recompensada, integrant aquestes pràctiques profundament en les rutines i els sistemes clínics.
La definició de bogeria: aplicada clínicament
La definició de bogeria, tan citada com és fer el mateix una vegada i una altra esperant resultats diferents, s'ha convertit en un clixé. Però en aquest context, no és una exageració retòrica. És una descripció precisa del que ha passat.
Administrem epinefrina.
Observem un ROSC transitori.
No aconseguim millorar la supervivència neurològica.
Responem administrant epinefrina de nou.
Aleshores codifiquem el procés.
L'Associació Americana del Cor continua promovent l'epinefrina com a pedra angular de la reanimació, tot i l'absència de proves que aconsegueixi el resultat més important. La justificació ja no és científica; és procedimental. L'epinefrina roman perquè eliminar-la requeriria reconèixer que dècades d'aplicació del protocol no van complir el que es prometia.
Les institucions poques vegades estan disposades a admetre això.
El protocol com a imperi
Inicialment, els protocols es van dissenyar com a eines: ajudes a la presa de decisions destinades a donar suport als clínics en entorns complexos. Amb el temps, s'han convertit en una cosa completament diferent: instruments de control.
Els protocols ara serveixen més a les institucions que als pacients. Simplifiquen la responsabilitat. Estandarditzen la facturació. Permeten que els grans sistemes funcionin de manera predictible. Però la predictibilitat no és sinònim de correcció.
Quan els protocols s'eleven per sobre de la fisiologia, esdevenen perillosos.
Narratives, no proves
La medicina moderna opera cada cop més amb narratives en lloc de mecanismes. Un cop una narrativa pren força —“l'epinefrina precoç salva vides”, “els paquets milloren els resultats”, “l'estandardització equival a seguretat”— esdevé autoreforçant. Les dades que donen suport a la narrativa s'amplifiquen. Les dades que la qüestionen es minimitzen o es reformulan.
Això és degut a que els metges reben formació al principi de les seves carreres per seguir protocols, desaconsellant les desviacions i recompensant el compliment. Amb el temps, aquest entorn condueix a una disminució del raonament fisiològic, substituït per reflexos algorítmics. Recordo un cas d'un jove estudiant que va qüestionar el protocol durant un escenari de reanimació crítica. Quan l'estudiant va proposar una alternativa basada en l'evidència emergent i les necessitats específiques del pacient, la resposta no va ser obertura sinó una reprimenda. Aquesta acció es va percebre com a insubordinació més que no pas com a innovació, cosa que il·lustra com la cultura de la medicina sovint suprimeix el pensament crític. Aquestes experiències reforcen un sistema que poques vegades fomenta desafiar les normes establertes, consolidant encara més l'enfocament algorítmic.
El resultat és una generació de clínics que executen la medicina de manera eficient, però que poques vegades la qüestionen.
Quatre dècades al costat del llit
He treballat en reanimació i cures intensives durant més de 40 anys. He participat en milers de reanimacions en tots els entorns imaginables: serveis d'urgències, unitats de cures intensives, quiròfans, ambulàncies aèries i entorns austers.
He observat de primera mà quines intervencions són efectives i quines no. En un cas destacable, un pacient va presentar una aturada cardíaca al servei d'urgències. Tot i que el protocol estàndard requeria l'administració immediata d'epinefrina després de la RCP inicial, l'estat específic del pacient em va impulsar a buscar un enfocament alternatiu. En lloc de seguir estrictament el protocol, vam prioritzar l'optimització de la perfusió cerebral i vam retardar l'administració d'epinefrina fins que l'oxigenació i la circulació del pacient s'estabilitzessin.
Aquesta desviació no només va comportar el retorn de la circulació espontània, sinó també una recuperació neurològica notable. A diferència de molts casos en què l'adherència estricta al protocol no va aconseguir el resultat desitjat, aquest pacient va ser donat d'alta sense dèficits neurològics significatius. Aquestes experiències demostren que, si bé els protocols ofereixen una guia valuosa, no han de substituir el judici clínic.
L'experiència no substitueix les proves, però sí que revela patrons. I el patró aquí és inconfusible.
Els protocols no fallen silenciosament: maten pacients
L'afirmació que "els protocols maten els pacients" és incòmoda, però no és una exageració. Quan els protocols suprimeixen el judici clínic individualitzat, retarden les desviacions necessàries o exigeixen intervencions que no aconsegueixen millorar els resultats, poden causar danys importants.
Això no es limita a l'epinefrina.
Ho veiem en paquets de sèpsia que prioritzen el temps per sobre de la fisiologia. En estratègies de ventilació que ignoren l'heterogeneïtat pulmonar. En protocols de control glucèmic que imposen objectius uniformes a estats metabòlics profundament diferents. En pautes nutricionals, algoritmes d'anticoagulació i vies de final de vida.
El tret comú no és la malvolència. És la rigidesa.
La lliçó final de Crile
George Crile va entendre una cosa que la medicina moderna ha oblidat: la ciència és provisional. Els tractaments s'han de reavaluar contínuament a la llum dels resultats, no s'han de preservar perquè siguin familiars.
Crile va passar la seva carrera desmantellant dogmes nocius. Va criticar les pràctiques acceptades. Va revisar els seus punts de vista quan l'evidència ho exigia. Creia que la medicina era una disciplina viva, no una doctrina fixa.
Si Crile estigués practicant avui dia, és difícil imaginar-lo defensant la persistència acrítica i durant un segle de l'epinefrina en l'aturada cardíaca sense un benefici significatiu en el resultat.
El problema no és que Crile s'equivoqués.
El problema és que vam deixar de pensar com en Crile.
Conclusió: L'Imperi està caient
El declivi del sistema mèdic no es deu a la manca d'intel·ligència o dedicació dels metges. Més aviat, és el resultat de sistemes que han substituït el judici clínic pel compliment i han prioritzat les narratives per sobre dels mecanismes subjacents.
Els protocols s'han convertit en ídols. Desafiar-los es tracta com a heretgia. Tot i això, la història és clara: la medicina només avança quan es qüestiona el dogma.
Seguim administrant epinefrina. Seguim fallant a l'hora de millorar la supervivència neurològica. Seguim insistint que el protocol ha de ser correcte.
Això no és ciència.
Això és una bogeria.
Fins que la medicina no recuperi el coratge de prioritzar el raonament fisiològic, de qüestionar les pràctiques establertes sense descans i de valorar els resultats per sobre de les narratives predominants, aquests errors continuaran repetint-se amb confiança, eficiència i amb conseqüències catastròfiques.
I George Crile, l'home que ens va ensenyar a qüestionar el xoc i a desafiar l'ortodòxia, no només serà el pare de la reanimació, sinó també l'advertència que vam ignorar.
Referències:
- Soto-Ruiz KM, Varon J: George W. Crile: Una ment visionària en reanimació. Reanimació 2009;80: 6-8.
- Varon J, Einav S: Hiperòxia i resultat de la reanimació cardiopulmonar: on són les dades?. Crit Care Shock. 2010; 13: 138-140.
- Varon J, Acosta P: La norepinefrina i els ronyons després de la reanimació cardiopulmonar: de què tracta aquesta borrissol? Am J Emerg Med. 2011;29: 922-923.
- Perkins GD, ji C, Deakin CD, et alUn assaig aleatoritzat d'epinefrina en aturada cardíaca extrahospitalària. N Engl J Med 2018;379: 711-721.
- Ramirez L, Castaneda A, Varon DS, Einav S, Surani SR, Varon J: Reanimació cardiopulmonar a la televisió: l'estudi TVMD. Am J Emerg Med. 2018;36:2124-2126.
-
Josep Varon, doctor en medicina, és metge de cures intensives, professor i president de la Independent Medical Alliance. És autor de més de 980 publicacions revisades per experts i és editor en cap del Journal of Independent Medicine.
Veure totes les publicacions
