COMPARTIR | IMPRIMIR | CORREU ELECTRÒNIC
A hores d'ara, tots estem ben familiaritzats amb la vacil·lació inconstante de les orientacions de salut pública sobre l'emmascarament de la comunitat. Inicialment, les màscares simplement no eren realment efectives. Poc després, no només van ser eficaços per protegir els altres, sinó també per protegir-se. Llavors eren obligatòria. Més recentment, aquelles màscares de tela que s'han convertit en habituals, que es van fomentar durant gairebé dos anys, que vam ser ensenyat a fer a mà pels mitjans de comunicació, de sobte, com de la nit al dia, relegats a 'decoracions facials.'
Com pot ser una eina que ha existit i estudiat1 durant més de 100 anys en el context dels virus respiratoris aerosolitzats, de sobte sembla tan poc entès? Aquesta mini-revisió avançarà l'argument que l'evidència de baixa qualitat i els marcs bioètics empobrits han informat una relació profundament tensa amb l'emmascarament a Amèrica.
Tot i que segurament tots hem escoltat alguna variació de l'argument que els nord-americans són massa miops o egoistes per fer el que la gent Països asiàtics fa dècades, això és insuficient per donar sentit al moment present. Ignorar el coneixement que tenim, evitar les anàlisis de costos i beneficis i, sobretot, no aclarir els principis ètics fonamentals corre el risc de danyar de manera irreversible la credibilitat de la medicina i la salut pública als ulls dels que volem servir.
Estudis basats en la grip sobre l'eficàcia de la màscara facial
És crucial entendre la investigació anterior a la COVID-19 sobre l'eficàcia de les màscares en el context de la grip perquè, com es va reconèixer des del principi, es creu que ambdós patògens respiratoris es poden propagar respirant sols mitjançant partícules exhalades en aerosol.2 Abans de la pandèmia de la COVID-19, fins al 2019, el Programa Mundial de Grip de l'OMS va publicar una anàlisi d'intervencions no farmacèutiques (NPI) en el context d'una pandèmia respiratòria viral potencialment mortal,3 en aquell moment es considerava més probable que resultés d'una nova soca de grip.
En revisions sistemàtiques de 18 NPI, incloent l'etiqueta respiratòria i les màscares facials, els autors van concloure que "[hi] hi ha... una manca d'evidència sobre l'eficàcia de l'etiqueta respiratòria millorada i l'ús de màscares facials en entorns comunitaris durant les epidèmies i pandèmies de grip. ” No obstant això, els autors reconeixen que, tot i que "[s] hi ha hagut una sèrie d'assajos controlats aleatoris (ECA) d'alta qualitat que demostren que les mesures de protecció personal com la higiene de mans i les màscares facials tenen, en el millor dels casos, un petit efecte sobre la transmissió de la grip, ... un major compliment en una pandèmia severa podria millorar l'eficàcia".
A principis del 2020, els investigadors de Hong Kong van reconèixer la importància d'aprofundir en la literatura anterior al 2020 sobre l'emmascarament de la comunitat. Reconeixent que "les màscares mèdiques d'un sol ús... van ser dissenyades per ser utilitzades pel personal mèdic per protegir-se de la contaminació accidental de les ferides del pacient i per protegir l'usuari contra esquitxades o ruixades de fluids corporals", els investigadors de la Universitat de Hong Kong van realitzar una metaanàlisi del ús de màscares quirúrgiques per prevenir la transmissió de la grip en entorns no sanitaris.4 La seva investigació va concloure que "no vam trobar proves que les màscares facials de tipus quirúrgic siguin efectives per reduir la transmissió de la grip confirmada en laboratori, ja sigui quan les porten persones infectades (control de fonts) o per persones de la comunitat en general per reduir la seva susceptibilitat". (vegeu la figura 1). Aquests autors, igual que els autors de l'OMS, reconeixen en la seva discussió que les màscares poden tenir valor per reduir la transmissió d'altres infeccions quan els recursos sanitaris s'esgoten. Tanmateix, això no constitueix una evidència positiva, sinó que constitueix l'absència d'evidència positiva d'alta qualitat.
Figura 1: "Metaanàlisi de les relacions de risc per a l'efecte de l'ús de màscares facials amb o sense una higiene de mans millorada sobre la grip confirmada en laboratori a partir de 10 assaigs controlats aleatoris amb> 6,500 participants. A) Ús de màscara facial sol; B) mascareta i higiene de mans; C) Mascareta facial amb o sense higiene de mans. No es van fer estimacions agrupades si hi havia una alta heterogeneïtat (I2 >75%). Els quadrats indiquen la relació de risc per a cadascun dels estudis inclosos, les línies horitzontals indiquen un IC del 95%, les línies verticals discontínues indiquen una estimació conjunta de la relació de risc i els diamants indiquen una estimació conjunta de la relació de risc. L'amplada del diamant correspon a l'IC del 95%.4El novembre de 2020, es va dur a terme una revisió sistemàtica Cochrane de 67 ECA pre-pandèmics i ECA de clúster d'intervencions físiques per reduir la propagació de virus respiratoris.5 Les conclusions van ser sorprenents:
"Els resultats agrupats dels assaigs aleatoris no van mostrar una reducció clara de la infecció viral respiratòria amb l'ús de màscares mèdiques/quirúrgiques durant la grip estacional. No hi va haver diferències clares entre l'ús de màscares mèdiques/quirúrgiques en comparació amb els respiradors N95/P2 als treballadors sanitaris quan s'utilitzen en l'atenció rutinària per reduir la infecció vírica respiratòria. És probable que la higiene de mans redueixi modestament la càrrega de les malalties respiratòries. Els danys associats a les intervencions físiques estaven poc investigats".
En particular, aquesta revisió Cochrane va més enllà dels entorns comunitaris i també planteja preguntes sobre els entorns sanitaris. Quan es comparen les màscares quirúrgiques amb les màscares, els autors informen d'una evidència de certesa moderada d'un impacte poc o nul en el punt final primari de la grip confirmada per laboratori basat en una relació de risc de 0.91 a favor de les màscares, amb un interval de confiança del 95% de 0.66 a 1.26. .
Tanmateix, entrant al 2020, era com si aquest cos de literatura mai hagués existit. Així van començar els vigorosos intents de reinventar la roda.
ECA des de l'inici de la pandèmia COVID-19
Durant la pandèmia, els Centres per al Control i la Prevenció de Malalties s'han posicionat com l'autoritat en informació sobre intervencions efectives per limitar la propagació del virus. Així, els seus pàgina web titulat "Science Brief: Community Use of Masks to Control the Spread of SARS-CoV-2" és un recurs natural des del qual començar una investigació sobre els ECA de l'era de la pandèmia sobre l'emmascarament.6 Sorprenentment, només hi ha dos ECA tractats amb detall en aquesta pàgina. El primer estudi citat a la pàgina com a suport a l'emmascarament de la comunitat és un d'aquests ECA: un "assaig aleatori per clúster gran i ben dissenyat a Bangla Desh" realitzat a finals de 2020. Es tracta d'un estudi àmpliament difós, ben considerat i controlat correctament i té sentit per què s'inclouria en primer lloc: proporciona la base més sòlida d'evidència clínicament rellevant del món real per a l'ús de màscares en el context de la transmissió de COVID-19.
Què va mostrar l'estudi de Bangla Desh? Després de l'aleatorització de pobles de Bangla Desh rural a màscara quirúrgica, màscara de tela i braços sense intervenció, es va dur a terme una estratègia intensiva de promoció de màscares als pobles d'intervenció.7 Els investigadors van trobar que la intervenció va provocar un augment absolut del 29% de l'ús adequat de màscares als pobles d'intervenció. També conclouen que "trobem evidències clares que les màscares quirúrgiques condueixen a una reducció relativa de la seroprevalència simptomàtica de l'11.1% (ràtio de prevalença ajustada = 0.89 [0.78, 1.00]; prevalença de control = 0.81%; prevalença del tractament = 0.72%). . Tot i que les estimacions puntuals de les màscares de tela suggereixen que redueixen el risc, els límits de confiança inclouen tant una mida d'efecte similar a les màscares quirúrgiques com cap efecte". En resum, els efectes de les màscares de tela no es poden considerar estadísticament significatius (sense efecte). Les màscares quirúrgiques, per la seva banda, van produir una reducció del risc absolut del 0.09% en la seropositivitat simptomàtica en relació amb el control. Convertir-ho en un "número necessari per emmascarar" per prevenir 1 cas de seropositivitat simptomàtica arribaria a uns 1,111 (1/0.0009). Aquest nombre seria dramàticament més alt per als punts finals de malaltia greu i mort a causa de la COVID-19.
Què signifiquen aquests resultats? Cal destacar que els punts finals primaris no eren la malaltia greu o la mort, sinó tenir símptomes i donar positiu per a anticossos COVID. De nou, els autors van informar d'una ràtio de prevalença de seropositivitat de COVID (també coneguda com a ràtio de risc o risc relatiu) de 0.89 a la màscara quirúrgica enfront dels braços sense màscara. En interpretar aquests resultats, podríem comparar-los amb la revisió Cochrane comentada anteriorment, trobant una relació de risc de grip confirmada pel laboratori de 0.91 en màscara quirúrgica versus braços sense màscara.
Els resultats de Bangla Desh mostren una reducció del risc mínimament més gran al braç de la màscara en comparació amb aquest estudi. També podríem comparar els resultats amb la figura 1 del document de la Universitat de Hong Kong comentat anteriorment, en què es va informar d'una relació de risc de grip confirmada pel laboratori de 0.78 per a màscara quirúrgica enfront de cap màscara. L'estudi de Bangla Desh mostra un efecte menor en aquesta comparació. Tots dos estudis de màscares de grip van concloure que les màscares quirúrgiques no tenen bàsicament cap impacte. Els tres estudis que es discuteixen aquí tenien intervals de confiança del 95% inclòs o creuant 1, el punt en què les màscares quirúrgiques i cap màscara s'associen amb el mateix resultat. Sembla que abans del 2020, la mida de l'efecte trobat per l'estudi de Bangla Desh es consideraria mínima en el millor dels casos i sense sentit en cas contrari.
El segon ECA a la pàgina del CDC és un estudi de Dinamarca.8 Els anteriors d'aquests autors (és a dir, creences i expectatives prèvies) van revelar que creien que una reducció del 50% de la infecció seria significativa, i el seu estudi es va dur a terme contra aquesta hipòtesi. Els anteriors són importants perquè configuren el que busquen els investigadors. Aquests autors no van trobar aquesta reducció; en canvi, van trobar una reducció del risc absoluta del 0.3% corresponent a una reducció del risc relatiu d'un 14% i una ràtio de risc d'uns 0.85 (interval de confiança del 95% d'uns 0.72 a 0.99 per carta a la carta). editor).
En particular, el CDC va concloure que l'estudi de Bangla Desh va demostrar que "fins i tot els augments modestos de l'ús de màscares de la comunitat poden reduir eficaçment les infeccions simptomàtiques per SARS-CoV-2".6 Però això planteja moltes preguntes: què caldria per augmentar significativament l'ús efectiu de les màscares a la comunitat, per sobre del 29% produït per l'estudi? Què faria amb el teixit social d'una societat posar tant d'esforç per aconseguir el compliment d'una intervenció, tot per a una reducció màxima absoluta del risc de seropositivitat simptomàtica inferior a l'1% (deixant de nou de banda els punts finals de malaltia i mort)? Què vol dir que es van necessitar milions de dòlars i un estudi massiu en una població estrangera sense una taxa inicial de vacunació per demostrar un petit efecte? I què suggereix això que l'impacte d'intervencions similars podria tenir en les poblacions d'aquest país?
L'estat de l'evidència
Les preguntes plantejades sobretot apunten a una altra: per què no hi havia més ECA per intentar respondre algunes d'aquestes preguntes? Molts dels arguments per a recomanacions i mandats de màscares es basen plausibilitat biològica i filtració estudis, sovint confiant-hi maniquins. Simplement, aquestes no poden representar dades realment rellevants clínicament generades mitjançant assaigs aleatoris a gran escala, especialment quan la força de les polítiques públiques s'aplica mitjançant mandats de màscares. El món real és complicat. Tenir en compte les barreres del món real per a l'adhesió és l'única manera de determinar si una intervenció és realment factible i val la pena. L'evidència que consisteix fins ara en revisions sistemàtiques molt grans, metaanàlisis i grans ECA no sembla donar suport a aquesta política.
Tal com ha modelat el doctor John P. Ioannidis, la majoria de les conclusions de la investigació publicades en què els investigadors afirmen que existeix alguna relació probablement siguin falses.9 Molts membres de la comunitat científica també estan familiaritzats amb la crisi de reproductibilitat dins de la investigació mèdica. Així, fins i tot si un nou estudi hagués de sortir al·legant una mida de l'efecte molt més significativa que els que s'han comentat anteriorment, caldria reproduir-lo i estar subjecte a una avaluació rigorosa per avaluar els biaixos latents que Ioannidis identifica com a minvant gran part dels aspectes acadèmics. recerca.
En una revisió de l'evidència de màscares de gener de 2021 en el context de la COVID-19, els autors proposen algunes respostes per què no s'han realitzat més ECA.10 "Els problemes ètics", ofereixen, "impedeixen la disponibilitat d'un braç de control desemmascarat". Argumenten que "en general no hauríem d'esperar poder trobar assaigs controlats, per raons logístiques i ètiques". I, tanmateix, és precisament per raons ètiques que hem de superar els obstacles logístics dels assaigs controlats aleatoris per demostrar l'eficàcia.
En canvi, vam subcontractar les nostres qüestions ètiques a pobles rurals de nacions subdesenvolupades. Si els funcionaris van a gastar capital polític per fer que el poder coercitiu de l'estat s'aplica al comportament, com a mínim l'evidència ha de ser forta. Però més enllà d'això, ni tan sols dos anys després de la pandèmia s'ha celebrat un debat públic sobre quins són els anteriors adequats per a més investigacions i quina hauria de ser la mida de l'efecte per justificar aquesta acció. Tant els investigadors com els responsables de les polítiques de salut pública no han aconseguit dilucidar de quins principis bioètics funcionen.
Problemes ètics amb la justificació de mandats
Des que es van començar a implementar els mandats de màscares, la política relacionada amb les màscares ha estat impulsada per apel·lacions fal·laços a l'autoritat, la confiança en proves de baixa qualitat o mides d'efecte mínimes i violacions de principis ètics com el principi de precaució i l'autonomia del pacient. El principi de precaució assegura que la càrrega recau en els que defensen la intervenció per demostrar l'absència de dany i el caràcter definitiu de les prestacions. El principi d'autonomia del pacient és fonamental per a la medicina. Al llarg de la pandèmia, el terreny sobre el qual descansa l'emmascarament ha canviat. De vegades ens han dit que l'emmascarament només ens protegeix a un mateix; d'altres se'ns ha dit que l'emmascarament protegeix els que estan a prop i, per tant, és imprescindible que tothom s'emmascara amb una ètica utilitària. A la revisió Cochrane del 2020, els autors van assenyalar que els danys estaven poc investigats. Això segueix sent cert.11
Tanmateix, el problema de promoure proves de baixa qualitat sense lluitar amb principis ètics fonamentals és que condueix a comportaments i decisions institucionals que poden estar completament fora de contacte amb la realitat. Per exemple, l'autopercepció del risc pot ser inexacta. Una persona, sobreestimant els beneficis de l'emmascarament, podria optar per visitar un ésser estimat greument immunodeprimit creient que havia eliminat la major part del risc simplement emmascarant-se. La gent pot ser verbal o física atacar individus desemmascarats amb hostilitat per una falsa creença que el seu risc de mort augmenta dràsticament per les accions dels altres. Un dermatòleg amb por que porta un N95 i un protector facial podria demanar a un pacient asimptomàtic que aguanti la respiració durant els 5 segons durant els quals es va treure la màscara per a un examen de la pell facial, creient que reduiria significativament el seu risc d'infecció per COVID-19. El director del CDC podria reclamar erròniament un percentatge absurdament alt, per exemple superior al 80%, pel qual les "màscares" redueixen les possibilitats de contraure COVID-19. I districtes escolars en enclavaments molt rics i cultes podria passar els nens a portar N-95 malgrat l'absència d'estudis de validació en poblacions pediàtriques o entorns comunitaris.
Es podria veure obligat a preguntar-se: “Quin és el gran problema? #MaskLikeAKid!” Però aquests desenvolupaments en el nostre enfocament de les malalties infeccioses no són benignes i s'estan implementant a escala. S'està animant als éssers humans a veure's els uns als altres com a vectors perpetus de malalties i una relació amb el món natural basada en la resiliència i l'harmonia està sent subordinada a una visió de la vida com a fonamentalment perillosa, insegura i manejable amb un control total mitjançant mètodes per als quals ni tan sols tenen proves sòlides.
Tot i que podem (i hem de) tenir un debat vigorós sobre si aquesta visió és adequada als hospitals, segurament és inhumà aplicar-la a la resta de la vida humana, sobretot a la llum del fet que cada pandèmia respiratòria ha arribat a un estat inevitable d'endemicitat. .12
La medicina té una història de patologització de les coses que més ens connecten amb la vida a la Terra, des de la llum solar fins a la nostra respiració: això no està centrat en el pacient, sinó en antihumà. Com enfocament de mig termini, la política comença a canviar. Però durant dos anys, els mandats de màscares van ser impulsats per la pregunta contrafactual "I si molta gent mor perquè no creiem prou en les màscares?" Això no era diferent de justificar el baptisme universal forçat preguntant-se "I si molta gent va a l'infern perquè no creiem prou en Déu?" No és ciència. És cientificisme.
referències
1. Kellogg WH, MacMillan G. Un estudi experimental de l'eficàcia de les màscares facials de gasa. American Journal of Public Health. 1920;10(1):34-42.
2. Scheuch G. La respiració és suficient: per a la propagació del virus de la grip i SARS-CoV-2 només respirant. Revista de medicina d'aerosols i lliurament de fàrmacs pulmonars. 2020;33(4):230-234.
3. Organització WH. Mesures de salut pública no farmacèutiques per mitigar el risc i l'impacte de la grip epidèmica i pandèmica: annex: informe de revisions sistemàtiques de la literatura. 2019.
4. Xiao J, Shiu EY, Gao H, et al. Mesures no farmacèutiques per a la grip pandèmica en entorns no sanitaris: mesures de protecció personal i mediambientals. Malalties infeccioses emergents. 2020; 26 (5): 967.
5. Jefferson T, Del Mar CB, Dooley L, et al. Intervencions físiques per interrompre o reduir la propagació de virus respiratoris. Base de dades Cochrane de revisions sistemàtiques. 2020; (11)
6. Prevenció CFDCa. Resum científic: ús comunitari de màscares per controlar la propagació del SARS-CoV-2. Accés el 4 de febrer de 2022. https://www.cdc.gov/coronavirus/2019-ncov/science/science-briefs/masking-science-sars-cov2.html
7. Abaluck J, Kwong LH, Styczynski A, et al. Impacte de l'emmascarament de la comunitat sobre la COVID-19: un assaig aleatoritzat per grups a Bangla Desh. ciència. 2021: eabi9069.
8. Bundgaard H, Ringgaard AK, Raaschou-Pedersen DET, Bundgaard JS, Iversen KK. Eficàcia d'afegir una recomanació de mascareta a altres mesures de salut pública. Annals of Internal Medicine. 2021;174(8):1194-1195.
9. Ioannidis JP. Per què la majoria de les conclusions de les investigacions publicades són falses. Medicina PLoS. 2005; 2 (8): e124.
10. Howard J, Huang A, Li Z, et al. Una revisió d'evidències de les màscares facials contra la COVID-19. Actes de l'Acadèmia Nacional de Ciències. 2021;118(4)
11. Liu IT, Prasad V, Darrow JJ. Què tan efectives són les màscares de tela?: més d'un segle després de la pandèmia de grip de 1918, les afirmacions de l'efectivitat de les màscares continuen mancant d'una base ferma. Regulació. 2021; 44: 32.
12. Heriot GS, Jamrozik E. Imaginació i record: quin paper hauria de tenir l'epidemiologia històrica en un món embruixat pel modelatge matemàtic de la COVID-19 i altres epidèmies? Història i Filosofia de les Ciències de la Vida. 2021;43(2):1-5.
-
Shrey Goel és estudiant de medicina a la Universitat d'Arizona a Tucson que segueix una carrera en medicina familiar d'espectre complet i sanitat rural. Li apassiona el no paternalisme en l'assistència sanitària, així com entendre la iatrogènesi i els danys mèdics.
Veure totes les publicacions
