COMPARTIR | IMPRIMIR | CORREU ELECTRÒNIC
Nosaltres, especialment els que treballem en les professions sanitàries, hem d'aturar els intents incessants de normalitzar totes les dades per adaptar-les a la distribució en forma de campana que suposem que és com funciona el món. De vegades sí, però de vegades no. Hem d'entendre les paraules "Depèn".
Fa dues dècades, era un cinturó negre Six Sigma profundament immers en les aplicacions del control estadístic de qualitat a l'atenció mèdica. Els nostres esforços es van centrar principalment en procés, i per tant, la manera de millorar els resultats depenia completament d'optimitzar el processos de cura. El nostre treball es va organitzar al voltant de la roda "DMAIC":
Ho faríem Definir el problema i el procés per millorar-lo, Measure el procés, Analitzar això, prendre mesures per a Millorar el procés i després assegurar-nos que podíem Control El Control prendria la forma de gràfics especialitzats que van mostrar variacions en les nostres mesures, com ara aquesta sobre el temps d'espera del pacient en comparació amb l'hora de la cita:
Hi hauria variació en qualsevol procés, dividida en l'aleatori normal variació de causa comuna (com ara el moviment de fons amunt i avall dels punts de dades al voltant de la línia central) i variació de causa especial (com els punts del requadre). VoilaMagistral! Va caldre un gràfic per demostrar que el temps d'espera dels pacients augmentava durant l'hora de dinar!
No vull ser massa sarcàstic. Hi va haver molts casos en què el control estadístic de processos va conduir a millores significatives en l'atenció al pacient. Per exemple, vam poder reduir el temps que un pacient amb dolor al pit per una artèria coronària bloquejada va trigar a arribar al laboratori de cateterisme de 2 hores a 32 minuts. El problema va sorgir quan vam pensar que tot es podria millorar d'aquesta manera.
Recentment després d'aquest èxit amb el bloqueig coronari, vam intentar utilitzar les mateixes tècniques per reduir el temps des de la mamografia anormal fins a la biòpsia. Quan vam començar, aquest temps es mesurava en setmanaImagineu-vos l'estrès que va causar al pacient! Vam aconseguir reduir-ho a 4 dies... però l'esforç va destruir tot el demés al departament de patologia, ja que no teníem l'estructura per donar suport al procés. Fa més de mig segle, Avedis Donabedian va entendre que el resultat depèn d'una delicada dansa entre el procés i estructura:
La estructura que dóna suport a un procés és més que maons, morter i màquines. Inclou el capital intel·lectual dels professionals que cuiden el pacient, les expectatives i l'estat emocional del pacient, l'estructura familiar, fins i tot el clima! Aquesta és la fal·làcia de creure que importació de les "millors" pràctiques serà la resposta. Les "millors pràctiques" de la Clínica Mayo funcionen gràcies a les interaccions de tots aquests elements. Funciona bé a la Clínica Mayo, però pot funcionar, i sovint no funciona, en altres llocs. De fet, fins i tot la Clínica Mayo reconeix que els matisos de les diverses necessitats de la comunitat han d'alterar els seus processos d'atencióEl que cal fer és utilitzar habilitats de pensament crític per descobrir la "millor pràctica" per a la composició única de pacients, professionals i el sistema. per a cada localització.
Tenim raons empíriques per demostrar que aquest és un enfocament viable. El 1990, Marian Zeitlin, Hossein Ghassemi i Mohamed Mansour publicat Desviació positiva en la nutrició infantil. Un any més tard, Zeitlin va seguir això amb un publicació de la revista sobre el mateix tema. Tant el llibre com l'article de la revista van assenyalar que, en països empobrits, alguns nens semblaven prosperar (desviacions positives) mentre que d'altres en la mateixa situació no. Els autors van descobrir que factors simples, de vegades passats per alt, com ara la suplementació amb aliments no tradicionals però d'alta qualitat disponibles localment, interacció social i elogis van tenir un paper monumental en l'assoliment de l'èxit.
En identificar aquests Desviaments Positius i comprendre què els feia destacar, les diferències es podrien aplicar a la població en general, amb una millora significativa. És important destacar que aquestes diferències només serien aplicables a individus del mateix microentorn. Va ser el interacció del sistema i els agents tan central per al funcionament d'un Sistema adaptatiu complex que va produir l'èxit.
Treballant al Vietnam alhora, Jerry i Monique Sternin van adoptar aquesta metodologia de desviació positiva amb resultats igualment impressionants. Encara més notable, van transferir la tècnica d'identificar les persones desviades positives fora de l'estudi de la nutrició a la reducció amb èxit de la mutilació genital femenina a Egipte.
Aquests investigadors no van "importar les millors pràctiques" de fora, sinó que van treballar per "accentuar el positiu" dins del seu entorn específic. En el llenguatge de la Ciència de la Complexitat, ells atractors positius augmentats i atractors negatius esmorteïts! Ho van fer treballant de dins cap a fora. Com va citar Jerry Sternin en un 2010 FastCompany article:
Potser, diu Jerry Sternin, el problema no rau en els experts externs ni en l'empresa. «El model tradicional de canvi social i organitzatiu no funciona», diu Sternin, de 62 anys. «Mai ho ha fet. No es poden aportar solucions permanents des de fora». Potser el problema rau en tot el model de com es pot produir el canvi realment. Potser el problema és que no es pot importar el canvi de fora cap a dins. En canvi, cal trobar pràctiques petites, reeixides però «desviades» que ja funcionin a l'organització i amplificar-les. Potser, només potser, la resposta ja és viva a l'organització, i el canvi arriba quan el trobes.
Un enfocament així va ser usat en múltiples estudis que mostren una reducció significativa de les infeccions per SARM (estafilococ aureus resistent a la meticil·lina) adquirides a l'hospital. Hom hauria pensat que aquesta metodologia es propagaria ràpidament, ja que sembla tan racional i té un historial demostrat. S'ha estès, tot i que en casos limitats però extraordinàriament eficaços.
En 1982, el Fundació Southcentral a Alaska va assumir la responsabilitat dels Serveis de Salut Indis per a la gestió de l'atenció mèdica per a 70,000 nadius d'Alaska i indis americans a la Unitat de Serveis d'Anchorage. Els líders van entendre correctament el missatge de Jerry Sternin i durant les dècades següents van desenvolupar una de les organitzacions sanitàries més reeixides d'Amèrica del Nord, o del món. La seva Sistema d'atenció NUKA no va guanyar ni un, sinó 02:00, cobejat Premis Baldrige per la qualitatEls líders visionaris van entendre que gran part de la salut i l'atenció mèdica és una Sistema adaptatiu complex que respon a emergent més aviat que imposat ordre.
La Southcentral Foundation va seguir el mateix plantejament que la Sistema de Salut de Jönköping a Suècia. Sota el lideratge de Göran Hendriks (no un metge, sinó un entrenador de bàsquet de classe mundial), el Sistema de Salut de Jönköping va desenvolupar un veritable organització d’aprenentatge centrat en una atenció sanitària d'alta qualitat.
Hauria estat una expectativa raonable que les experiències concretes i objectives d'aquestes persones i organitzacions haguessin encès un foc d'entusiasme per duplicar els seus resultats. Malauradament, aquesta no ha estat l'experiència. Examineu aquests resultats de Google Trends per als termes de cerca "Desviació positiva" i "Millors pràctiques":
Cal tenir en compte que la línia blava inferior (que representa la "desviació positiva") amb prou feines es registra en comparació amb la línia vermella (que representa les "millors pràctiques") en les cerques de "salut" a tot el món des del 2004 fins a l'actualitat.
Encara més sorprenent és una cerca idèntica que limita les consultes dels Estats Units:
Per què és això? Pot haver-hi diverses raons plausibles, però la que més destaca té a veure amb la manera com la medicina moderna s'ha convertit incòmode amb l'ambigüitat i els valors atípicsEntendre aquests elements és difícil. Cal una immersió profunda en el problema i les dades. En lloc d'un "sí" o "no" definit i singular, el correcte la resposta pot ser "Depèn". De vegades la resposta pot ser sí, de vegades no, depenent de les condicions.
És fonamental entendre la diferència entre problemes simples, simplement complicats, veritablement complexos i caòtics.. Tots aquests elements poden ser presents, de vegades fins i tot barrejats! Una discussió completa de les diferències i l'enfocament està fora de l'abast d'aquest assaig, però remeto el lector a El marc de treball d'un líder per a la presa de decisions al Harvard Business Review per David Snowden i Mary Boone. Fins i tot veient el vídeo de tres minuts sobre el tema transmetria un nucli de comprensió.
Malauradament, el camí més convenient seria assumir que tot és simple, externalitzar el pensament crític i confiar en protocols. Els protocols ignoren l'individu i tracten el ramat. Aleshores, es poden ignorar els valors atípics desordenats.
Es percep seguretat en els protocols. Si algú fa el que fan la majoria dels seus companys, és més fàcil amagar-se si hi hagués un resultat negatiu. Potser aquesta és una acció esperada. Daniel Kahneman va compartir el Premi Nobel d'Economia del 2002 amb Vernon Smith pel seu treball fonamental amb Amos Tversky Teoria de la perspectiva. La majoria de la gent mostra aversió al risc. S'experimenta una decepció més gran quan es perden 100 dòlars que una satisfacció més gran quan es guanyen 100 dòlars.
A més, cal més feina i es gasta més energia emocional intentant anar més enllà dels protocols per oferir l'atenció òptima a pacients individuals. Es necessita temps, i el temps és un bé que s'ha tornat escàs per a la majoria dels metges. L'augment de l'esgotament dels metges està correlacionat amb l'augment del temps. sol·licitat per a l'atenció no relacionada amb pacients, com ara omplir formularis i completar la importantíssima història clínica electrònica.
Justificar una lacuna en el protocol és una altra càrrega i pot tenir conseqüències laborals de gran abast. Visualització de repeticions de Casa és agredolç. El personatge interpretat per Hugh Laurie "Utilitzant un equip de metges experts i el seu enginy, un metge antisocial i inconformista especialitzat en medicina diagnòstica fa tot el que calgui per resoldre els casos enigmàtics que se li presenten" no duraria ni una setmana en el món actual de la medicina corporativa. No té cap importància el fet que resolguin el problema. La solució és secundària; el procés és primari.
Fa gairebé 20 anys, Abraham Verghese va descriure una observació preocupant: Xoc cultural: el pacient com a icona, la icona com a pacient. El veritable objecte de l'atenció del metge era la producció de l'historial mèdic. El pacient real com a ésser humà era relativament poc important. Aquesta realitat esgarrifosa sembla haver... només s'ha intensificatAls pacients no els agrada això. Als metges no els agrada això. Però als que controlen la medicina ara, els administradors, sembla que els agrada molt.
Com a extensió preocupant d'aquesta mentalitat, hi ha qui preveu La IA substituirà o, si més no, augmentarà significativament la feina dels metgesCertament, la IA és prometedora per al reconeixement de patrons en radiologia i patologiaNo obstant això, el creixement augment de l'ús de la IA per part dels metges també pot ser una manifestació d'un comportament d'aversió al risc. Això podria ser ominós, ja que hi ha encara hi ha dubtes importants que es pugui confiar en la IA per prendre decisions ètiques sense supervisió humanaEncara més problemàtic és el mentida intencionada per algunes plataformes d'IA. Podria ser que la IA hagi après a "fingir" si no sap la resposta?
Fins i tot en el millor dels casos, hi ha perill en protocols i plans derivats de la IA. L'adherència estricta a aquests protocols i plans privarà almenys algunes persones d'una atenció òptima. Hi ha valors atípics (positius i negatius) en resposta a tots els medicaments i tractaments. Si el deure principal d'un metge és el ramat i la població i no l'individu, ignorar les necessitats dels valors atípics simplement es menysprea com a "dany col·lateral" per al "bé comú". Només cal mirar l'experiència de la Covid per veure el gran dany causat en aquestes circumstàncies.
No vam arribar aquí d'un dia per l'altre. La gènesi d'això va començar fa 25 anys sota l'eufemisme d'atenció "cost-efectiva". Potser havia estat cost-efectiva, però amb la mateixa facilitat podria haver significat que el metge no busqués una alternativa amb prou diligència o interès. Per exemple, els estudis farmacogenètics han estat disponibles durant anys i poden confirmar que es trien el fàrmac i la dosi correctes per a les personesTot i això, l'ús d'aquests estudis és limitat, principalment a causa de la qüestió de cost-efectivitat i manca d'educació per part dels prescriptors.
A l'era pre-Covid, hi va haver un avançament cap al que es va anomenar "medicina de precisió", on es va reconèixer que una atenció òptima sovint exigia plans de tractament individualitzats. La medicina de precisió va quedar efectivament acabada amb l'estandardització massiva i els mandats de la Covid. Queda per veure si ressuscitarà.
A més, en una estricta adherència a un protocol basat en el rendiment passat o un regiment d'IA desenvolupat a través d'un conjunt d'entrenament, desviacions positives passen desapercebuts. El progrés es limita al que va funcionar en el passat i la innovació s'ofega.
Hi ha un preu alt que els metges, les infermeres i tots els professionals de la salut paguen per externalitzar el seu pensament crític. No obstant això, és insignificant en comparació amb el preu que paguen els propis pacients. Si la medicina organitzada no pot o no vol instituir una adaptació constructiva i renunciar al compliment passat de normes aparentment dissenyades per beneficiar les grans farmacèutiques o altres parts interessades externes a la relació metge/pacient, la societat i els individus han de prendre el control del seu propi destí i exercir la pressió necessària per a la millora.
Lluny de ser coses que s'hagin d'evitar, la variació, l'ambigüitat i els valors atípics són les claus de la innovació i atenció clínica òptima:
En gran part del que fem, un cert grau de variabilitat, inclosa la variabilitat en la mesura, és inevitable. A més de la variabilitat en la mesura, tenim variabilitat en l'experiència del cirurgià, variabilitat en la fisiologia del pacient, variabilitat en la resposta inflamatòria, etc. Per molt que vulguem el contrari, hem d'entendre la variabilitat i no pensar que l'única resposta sigui reduir-la. El nostre enfocament no hauria de ser construir un sistema tan robust que mai falli, sinó construir un sistema que sigui prou resilient per reconèixer els errors aviat i prendre les mesures necessàries per corregir el rumb.
Similar a líders en els negocis, tant els de Medicina Acadèmica com els de Medicina Clínica han de abraçar variació, ambigüitat i valors atípics com a Oportunitats i no ignorar-los ni seguir insistint que siguin neutralitzats
En resum, la medicina ha d'aprendre a operar en una VUCA (Volatilitat, Incertesa, Complexitat i Ambigüitat) món, tal com ho han fet les empresesEl reconeixement de la la importància d'això comença, però s'ha de difondre més àmpliament i afegir-se a les competències clíniques en cada pas de la formació dels professionals sanitaris. Només llavors els professionals sanitaris deixaran d'intentar minimitzar la variació i l'ambigüitat. No podem simplement ignorar-les i fer veure que no existeixen. Hem de veure-les per les oportunitats potencials que presenten.
Imagineu-vos si els líders de la salut pública, la medicina acadèmica i les organitzacions mèdiques haguessin entès aquests conceptes durant els dies foscos del Gran Desastre de la Covid. Malauradament, no ho van fer. Fins i tot ara, l'establishment mèdic no s'ha adonat de la seva bogeria i de l'alt preu que la societat continua pagant per la seva ceguesa voluntària. Vegeu el recent i excel·lent assaig de David Bell sobre Brownstone. L'Acadèmia Americana de Pediatria: Mineria de nens per obtenir beneficis.
La humanitat es mereix alguna cosa millor que això!
