En el moment de l'aprovació de la FDA per a qualsevol vacuna, és impossible saber si provoca reaccions adverses greus rares i inesperades. Més d'un any després de les aprovacions de la vacuna contra la Covid, hauríem de tenir aquesta informació, però no ho tenim. Aquest és un problema greu.
Si la majoria de les vacunes són segures, la gent ho ha de saber, així que no dubta a vacunar-se. Si hi ha problemes greus de seguretat, la gent ha de saber-ho, perquè pugui ponderar correctament els riscos i els beneficis, que varien segons l'edat. Aquest fracàs ha obligat la gent a prendre les seves decisions basant-se en proves anecdòtiques. També ha provocat menys confiança en els CDC i la FDA. Malauradament, aquesta desconfiança s'estén més enllà de les vacunes contra la Covid a altres vacunes també.
Durant les últimes dues dècades, he treballat estretament amb els CDC i la FDA per ajudar a dissenyar els sistemes utilitzats per fer un seguiment de la seguretat de les vacunes després de l'aprovació de la FDA. Durant la pandèmia, la FDA i els CDC no han utilitzat els sistemes de manera òptima i els periodistes i el públic els entenen malament.
Aquest assaig descriu els sistemes de vigilància de la seguretat de les vacunes, què poden i no poden fer, com s'han utilitzat per avaluar les dues vacunes d'ARNm Covid (Pfizer i Moderna) i com poden respondre a les preguntes importants de seguretat de les vacunes a les quals necessitem respostes urgents. .
Assajos clínics de pre-aprovació
Quan la FDA aprova un fàrmac o una vacuna, coneixem la seva eficàcia a partir d'assajos clínics aleatoris, però el nostre coneixement sobre la seva seguretat i possibles reaccions adverses és limitat. Això és inevitable. Per mesurar l'eficàcia, tant si la vacuna funciona per prevenir resultats no desitjats com la infecció o l'hospitalització, sovint n'hi ha prou amb avaluar el producte en uns quants milers de persones.
Aquesta mida de la mostra, però, és insuficient per determinar si la vacuna provoca reaccions adverses rares però greus. Pfizer va avaluar la seva vacuna en 18,860 persones. Si només es produeix una reacció adversa en una de cada 10,000 persones, i veiem una o dues reaccions adverses a l'assaig clínic, això no és suficient per determinar si la vacuna va causar la reacció o si es va produir només per casualitat.
A més, si l'assaig aleatoritzat no inclou prou persones de grups demogràfics importants, poc podem dir sobre la seva seguretat en aquest grup. L'assaig Pfizer no va incloure moltes persones menors de 30 anys, majors de 80 o dones embarassades, de manera que no podem saber gaire sobre les reaccions adverses d'aquests grups només de l'assaig.
El fabricant farmacèutic recopila activament informació sobre advers events durant la prova, i les proves proporcionen la millor i més fiable informació sobre comú reaccions adverses de la vacuna que es produeixen pocs mesos després de la vacunació.
Per a les vacunes d'ARNm, el dolor al lloc d'injecció, la febre, els calfreds, el dolor muscular i articular, la fatiga i el mal de cap es van produir amb més freqüència entre els vacunats que en el grup placebo. A causa de l'aleatorització, podem inferir que la vacuna Covid va causar aquestes reaccions. S'esperaven aquestes reaccions adverses lleus, ja que la majoria de les vacunes les causen, tot i que són més freqüents que la majoria de les altres vacunes.
Monitorització de la seguretat de les vacunes després de l'aprovació
Com que els assaigs clínics són massa petits per dir-nos si la vacuna provoca reaccions adverses rares però greus, cal fer una vigilància de seguretat després de la comercialització després que la FDA ja hagi aprovat el producte. Als Estats Units, els tres sistemes de vigilància de seguretat de vacunes més importants després de la comercialització són el Sistema d'informes d'esdeveniments adversos de vacunes (VAERS), el Datalink de seguretat per a vacunes (VSD), i el Sistema d'Efectivitat i Seguretat Biològics (MILLOR). Hi ha altres sistemes d'avaluació de la seguretat de les vacunes en altres països. Als Estats Units també tenim els CDC Comprovador de salut després de la vacunació (vSafe) i el Projecte d'avaluació de la seguretat en la immunització clínica (CISA), però no tenen la mateixa capacitat per avaluar la causalitat que VSD o BEST.
Sistema d'informe d'esdeveniments adversos de la vacuna (VAERS)
Administrat conjuntament pel CDC i la FDA, VAERS és un sistema d'informe passiu on qualsevol persona pot informar d'una vacuna adversa plausible o sospitosa als CDC/FDA, inclosos metges, infermeres, pacients, famílies i amics. Els fabricants de vacunes han d'enviar els informes que reben al sistema VAERS. La majoria de països tenen sistemes similars no només per a vacunes sinó també per a fàrmacs.
VAERS i altres sistemes d'informes passius tenen punts forts i febles, però més d'aquests últims. El punt fort és que és universal perquè es pugui notificar una reacció adversa sense importar on ni quan es produeixi. Les dues debilitats principals són la subinformació i la sobreinformació. La declaració excessiva prové del fet que la vacuna no és necessàriament la causa de tots els esdeveniments adversos que es produeixen poc després de la vacunació. És a dir, molts informes VAERS són fets accidentals no relacionats amb la vacuna.
Per si sol, el nombre d'esdeveniments reportats després de la vacunació (ictus, convulsions, atacs cardíacs, morts, etc.) és, per tant, d'ús limitat, ja que aquests esdeveniments podrien haver-se produït fins i tot sense la vacuna. La clau és si hi ha més esdeveniments dels que s'esperaria per casualitat si la vacuna no els provoqués. Per determinar amb precisió si la vacuna va ser responsable d'aquests esdeveniments, hem de saber amb precisió quantes persones es van vacunar i hem de rebre tots els seus esdeveniments de salut, així com els esdeveniments de salut d'un grup de comparació no vacunat. Res d'això està disponible a VAERS.
Els mètodes epidemiològics sofisticats, com ara les "ràtios d'informes proporcionals" i la "contracció gamma-Poisson" poden ajudar a superar alguns d'aquests problemes, però no tots. En fer públics els recomptes VAERS en brut sense cap anàlisi d'aquest tipus, el CDC i la FDA han generat més confusió que claredat a partir d'aquestes dades.
Hi ha dos usos principals per al sistema VAERS. Un és trobar reaccions adverses que es produeixen poques hores després de la vacunació. Això va funcionar per a la vacuna contra la Covid, tal com va descobrir ràpidament VAERS petit risc d'anafilaxi just després de rebre la vacuna contra la Covid, aproximadament una per cada 100,000 dosis. L'anafilaxi és una reacció al·lèrgica potencialment mortal que els metges i les infermeres poden tractar fàcilment amb epinefrina.
A finals del 2020, quan va començar la campanya de vacunació contra la Covid, alguns funcionaris de salut pública van proposar llocs de vacunació per auto, on la gent baixava la finestra del cotxe, es va vacunar i després marxava. Però si es produeix anafilaxi, és millor tenir una infermera a prop per proporcionar l'adrenalina en lloc de conduir per una carretera transitada. La troballa d'anafilaxi en VAERS va posar un final als plans drive-through. En canvi, els pacients són vacunats a les instal·lacions sanitàries i se'ls demana que es quedin almenys 15 minuts després de la vacunació.
En el seu article publicat a les dades de la vacuna VAERS Covid, el CDC proporciona recomptes bruts d'esdeveniments adversos notificats i recomptes dividits pel nombre estimat de dosis de vacuna administrades. De manera crítica, no hi ha informació sobre si els esdeveniments adversos es produeixen amb més freqüència del que s'esperaria per casualitat, la qual cosa és necessària per determinar si les vacunes poden haver-los causat. Aquesta no és culpa dels científics altament competents dels CDC que fan les anàlisis. És una debilitat inherent a les dades VAERS.
Els autors de l'article de CDC van escriure això "la majoria dels esdeveniments adversos reportats van ser lleus i de curta durada".
En un intent de tranquil·litzar el públic sobre les vacunes, els mitjans de comunicació van utilitzar això com a mossegada sonora per emportar-se a casa, però malauradament, no té sentit. Els pacients es preocupen per la probabilitat que es produeixi una reacció adversa greu per dosi de vacunació; la proporció d'esdeveniments lleus i greus observats és irrellevant. Una vacuna amb una reacció adversa lleu i una greu per 1 milió de dosis té una proporció "esterridora" d'1:1. Però és molt millor que una vacuna amb cinquanta reaccions adverses lleus i una greu per cada 100 dosis administrades, tot i que aquesta última té una proporció de 50:1 més "tranquil·litzadora".
La segona utilitat significativa de les dades VAERS és generar una llista de possibles reaccions adverses que els investigadors puguin investigar més amb els sistemes VSD i BEST. Per exemple, després d'analitzar les dades de VAERS, els autors dels CDC del que acaben de fer referència article va concloure que les morts per malalties del cor s'han d'investigar més per veure si les vacunes contra la Covid augmenten la seva freqüència. A partir de les primeres dades del VAERS, els investigadors també van identificar altres efectes secundaris potencialment greus que necessitaven més investigacions, com ara coagulopatia (incapacitat de coagular la sang), accidents cerebrovasculars, miocarditis (inflamació del cor), infart agut de miocardi (atac cardíac), paràlisi de Bell. (paràlisi dels músculs de la cara) i la síndrome de Guillain-Barré (una malaltia rara del sistema immunitari).
Enllaç de dades de seguretat de vacunes (VSD)
El Vaccine Safety Datalink és una col·laboració entre el CDC i diversos sistemes de salut integrats, cadascun dels quals posa a disposició registres mèdics electrònics dels pacients per a l'anàlisi de dades. A VSD, una cohort exposada d'individus vacunats es defineix independentment de qualsevol esdeveniment de salut posterior. Totes les visites d'atenció mèdica estan disponibles independentment de l'estat de vacunació, la qual cosa significa que el VSD no pateix els mateixos biaixos d'informació que el VAERS.
Aleshores, els investigadors poden comparar el recompte d'esdeveniments adversos observats amb el que s'esperaria per casualitat en absència de vacunació. Els investigadors estimen aquest últim utilitzant (i) recomptes històrics a la mateixa població, (ii) controls concurrents d'individus no vacunats similars o (iii) autocontrols (comparant diferents períodes de temps dels mateixos individus vacunats). Tenir una cohort de control o un període de temps és molt important per determinar si els esdeveniments de salut observats a la cohort vacunada són causats per la vacuna o no estan relacionats amb ella.
Per exemple, en el meu propi treball amb el VSD, vam saber que la vacuna contra el xarampió, les paperes, la rubèola i la varicel·la (MMRV) provoca convulsions febrils en nens d'un any. A les dades de VSD, hi va haver moltes més convulsions els dies 7 a 10 després de la vacunació en comparació amb els dies d'1 a 6 o d'11 a 42 dies després de la vacunació. Si les convulsions no estiguessin relacionades amb la vacuna, esperem veure aproximadament el mateix nombre de convulsions cada dia després de la vacunació. Per això, els pediatres ja no donen la vacuna MMRV als nens d'un any.
La vacuna MMRV encara s'utilitza per a la vacuna de reforç, administrada a nens de 4 a 6 anys, per als quals no existeix aquest excés de risc. En canvi, els nens petits reben dues injeccions separades per a la MMR i la varicel·la, respectivament.
MMRV és un exemple potent del potencial del sistema VSD, que va detectar ràpidament aquest problema de seguretat poc després del llançament de la vacuna. La troballa va consternar Merck, el fabricant de la vacuna i altres que havien promogut la nova vacuna. Va ser una conferència acalorada, com a mínim, quan vam presentar aquests resultats a Merck, però el calendari de vacunes infantils es va alterar a causa de les troballes del VSD.
El VSD ha proporcionat definitiva prova que les vacunes d'ARNm de Covid causen miocarditis. Quan es van combinar tots els grups d'edat, no hi va haver evidència d'un augment del risc de miocarditis, però hi va haver una associació forta i clara per als adults joves, amb els homes joves que tenien el risc més alt. El VSD també ho té confirmat la troballa del VAERS sobre l'anafilaxi. Les primeres anàlisis de les dades de VSD no van trobar cap altre problema amb les vacunes d'ARNm quan es van combinar tots els grups d'edat. Tampoc Troba VSD un excés de risc de morts no relacionades amb Covid després de qualsevol de les tres vacunes contra la Covid.
Sistema d'efectivitat i seguretat biològics (BEST)
Utilitzant les dades de reclamacions d'assegurança mèdica, la FDA ha creat un sistema similar al VSD. Va sortir a terra just abans de la pandèmia, de manera que no té un historial d'experiència tan llarg com el VSD. Però la població que analitza és de mida més gran i, a través del programa Medicare, la FDA té millors dades sobre els nord-americans més grans que no pas el VSD.
De manera similar a la VSD, la FDA pot fer un seguiment de tots els esdeveniments d'atenció mèdica, inclosos diagnòstics, hospitalitzacions i procediments, i fer un seguiment de les cohorts vacunades i de control al llarg del temps. El juliol de 2021, el La FDA va informar que per als majors de 65 anys que prenien la vacuna Pfizer, el sistema BEST havia "senyalitzat" quatre possibles reaccions adverses: embòlia pulmonar, infart agut de miocardi, trombocitopènia immune i coagulació intravascular disseminada. La FDA no va proporcionar cap dada en el seu anunci i, que jo sàpiga, no han publicat cap anàlisi de seguiment. Han aportat dades miocarditis.
Preocupacions de seguretat de les vacunes
La seguretat de la vacuna sempre s'ha d'avaluar en relació amb el risc de malaltia i l'eficàcia de la vacuna. Les persones grans tenen un alt risc de mortalitat per Covid, així que tret que ja ho tinguin immunitat natural d'una infecció prèvia per Covid, el benefici de la vacunació supera el petit risc de reaccions adverses conegudes i potencialment desconegudes. La mortalitat de Covid és excepcionalment baix per a nens i adults joves, de manera que per a ells no està clar si el benefici limitat de la vacunació supera el perfil de seguretat encara desconegut de la vacuna.
Sabem que hi ha un petit risc de miocarditis, però encara no sabem prou sobre altres possibles problemes cardíacs, ni sobre les conseqüències a llarg termini de la miocarditis induïda per la vacuna. Un recent Estudi del CDC va mostrar un risc menor de miocarditis després de la vacunació que després de la infecció per Covid, però aquesta no és la comparació rellevant. Atès que la majoria de les persones vacunades eventualment tindran Covid malgrat la seva vacunació, la comparació adequada és el risc de miocarditis després de la infecció per Covid versus el risc combinat de miocarditis després de la vacunació i després de la seva posterior infecció per Covid després de la vacunació.
És natural que el públic tingui preguntes i preocupacions sobre les reaccions adverses de la vacuna i encara més tenint en compte que molts governs, corporacions i escoles demanen la vacuna. Als Estats Units, les discussions públiques sobre la seguretat de les vacunes s'han centrat principalment en els fabricants de vacunes farmacèutiques, les dades VAERS i els informes anecdòtics. Les companyies farmacèutiques no disposen de les dades necessàries per respondre correctament les preguntes de seguretat de les vacunes, i qualsevol informació sobre els efectes secundaris que se'ls informi s'ha d'enviar a VAERS.
Tot i que hi ha hagut heroica esforços per analitzar i interpretar les dades VAERS disponibles públicament, no és aquí on es trobaran les respostes últimes, ja que VAERS no pot establir una causalitat de la manera que poden fer els sistemes VSD i BEST.
Hem creat els sistemes de vigilància de la seguretat de les vacunes per trobar ràpidament les reaccions adverses causades per les vacunes quan existeixen i assegurar al públic la seva seguretat quan estiguin segures. Això només ha passat en part amb les vacunes contra la Covid. Tant el VSD com el BEST compten amb excel·lents epidemiòlegs de base. El VSD ha estat capaç de detectar i quantificar l'augment del risc de miocarditis després de la vacunació contra el Covid i mostrar com aquest risc varia segons l'edat i el sexe.
Per a les vacunes d'ARNm, la gran pregunta que necessita una resposta urgent és si causen un augment del risc d'atac cardíac i/o altres problemes cardíacs greus. Hi ha molts informes anecdòtics, sobretot entre joves atletes masculins, i molts informes VAERS.
El juliol de 2021 la FDA informar en un senyal potencial del sistema BEST en un moment en què el VSD encara no havia indicat aquest resultat. L'única manera de saber si es tracta de reaccions adverses causades per la vacuna o no és centrar-se menys en els informes VAERS i examinar les dades VSD i BEST. CDC i FDA tenen el dades, sistemes i coneixements per respondre les inquietuds. Per què no ho han fet?
Els funcionaris de salut pública s'enfronten a la temptació de rebutjar de manera sumaria les històries anecdòtiques de lesions per vacunes i les persones preocupades pels informes VAERS disponibles públicament, però en salut pública no podem fer-ho. Ens hem de prendre seriosament les preocupacions de la gent.
Sigui quina sigui la veritat, hem de determinar de manera convincent si hi ha un problema o no i fer públiques aquestes proves. En lloc que els CDC i la FDA alimenten el públic amb dades VAERS inferiors que no poden respondre la pregunta, els nord-americans mereixen que se'ls presenten proves sòlides dels sistemes VSD i BEST superiors.
Uniu-vos a la conversa:
Publicat sota a Llicència Internacional de Creative Commons Reconeixement 4.0
Per a les reimpressions, torneu a establir l'enllaç canònic a l'original Institut Brownstone Article i Autor.
