COMPARTIR | IMPRIMIR | CORREU ELECTRÒNIC
Al meu curs d'epidemiologia, fa molts anys, em van ensenyar que la vacuna contra la verola havia eradicat aquella terrible malaltia. Era de coneixement comú, així que no vaig qüestionar l'afirmació.
No m'ho van dir tendències temporals favorables en el curs natural d'altres malalties infeccioses per a les quals no hi havia vacuna, ni sobre la correlació d'aquestes tendències amb la millora de les condicions de vida, el sanejament, la higiene personal i la nutrició. No es va esmentar la transició inexplicable de la forma greu de verola (variola major) a la forma lleu (variola minor) al món occidental. Tot el mèrit es va donar a la vacuna contra la verola.
Per descomptat, mai es va dur a terme cap assaig aleatoritzat d'aquesta vacuna. Tanmateix, hi va haver un experiment natural a Iugoslàvia el 1972: un brot de verola de curta durada amb un total de 175 persones infectades i 35 morts. A més d'una campanya de vacunació, hi ha paral·lelismes interessants amb la història de la Covid, per la qual cosa val la pena tornar a examinar aquell brot.
Les meves fonts principals van ser un document publicat per l'OMS el novembre de 1972 i un paper publicat 50 anys després. Un altre document recent també va proporcionar una revisió històrica de la població de Kosovo, on s'han produït gairebé tres quartes parts dels casos. Com s'esperava, els tres articles i altres atribueixen el final del brot de verola a Iugoslàvia a la resposta de salut pública, que va incloure el rastreig de contactes, quarantenes, confinaments i vacunació massiva. Va ser realment així?
El curs del brot
El gràfic de l'epidèmia (a sota) s'ha extret del document de l'OMS. He afegit la corba blava. El cas índex, un vilatà de Kosovo, va ser identificat al febrer i probablement es va infectar durant un viatge a la Meca. Segons sembla, va ser vacunat de jove i va rebre la vacuna obligatòria contra la verola abans del seu viatge "sense un control de l'èxit de la vacunació".
El document de l'OMS es refereix a «tres generacions» del brot basant-se en presumptes cadenes d'infecció, o el que imaginaven com a tres onades: dues petites i una gran entremig. De fet, observem una corba epidèmica clàssica i única que va assolir el màxim el 23 de març. (Si es té en compte una certa aleatorietat en la data d'uns quants casos, s'hauria d'eliminar qualsevol dubte sobre la distribució subjacent en forma de campana.)
La cronologia del brot i la resposta de salut pública es resumeixen a la taula. Van passar unes quatre setmanes entre la detecció dels primers casos i els darrers.
Dels 175 casos, 124 (71%) eren residents de Kosovo. Es destaquen al gràfic següent. El patró d'onada és evident tant dins com fora de Kosovo.
El període d'incubació de la verola era d'almenys una setmana i podria haver estat de fins a dues. Això és el que indica el document de l'OMS sobre el tema, basant-se en la presumpta data de contacte amb una persona infectada.
«Per al 88% dels pacients, el període d'incubació va oscil·lar entre els 9 i els 13 dies. Aquestes observacions coincideixen amb les descrites a la literatura.» Si desplacem el gràfic de casos (que es mostren per data d'aparició dels símptomes) cap a l'esquerra 9 dies, obtenim un gràfic aproximat. per data d'infeccióLes fletxes indiquen tres fites.
El gràfic mostra que el nombre d'infeccions va assolir un màxim i va disminuir abans de qualsevol intervenció de salut pública..
Cal tenir en compte que un desplaçament de 9 dies del gràfic basat en símptomes és conservador. El període mitjà d'incubació durant el brot va ser d'11 dies, cosa que situa el 16 de març —data de les primeres intervencions— dins de la cua de l'onada basada en la infecció. A més, cap intervenció té un efecte instantani sobre el risc d'infecció.
En resum, va ser una onada epidèmica autolimitada, concentrada principalment en la població de Kosovo, les característiques úniques de la qual es descriuran més endavant. El més probable és que la resposta oficial desencadenada pel pànic no hagi aportat gairebé res i hagi causat danys col·laterals.
La resposta de salut pública
Una sèrie de cites de diverses publicacions haurien de donar una idea de les mesures que es van prendre a Iugoslàvia:
“El 16th Al març, quan l'examen virològic va confirmar el diagnòstic de verola, es va declarar la llei marcial.
"Les mesures incloïen el bloqueig de pobles i barris, bloquejos de carreteres, prohibició de reunions públiques, tancament de fronteres i prohibició de viatges no essencials."
«La principal forma d'aïllament dels contactes a Kosovo va ser posar els pobles en quarantena, durant la qual ningú no va poder sortir ni entrar sense un permís especial.»
«Totes les sales i els llits de l'Hospital Municipal de Djakovica es van posar al servei de la lluita contra l'epidèmia de verola. El tractament d'altres afeccions mèdiques va quedar pràcticament suspès.»
«Durant l'epidèmia, la policia de Kosovo va intervenir 718 vegades per violació de la prohibició de reunió, 166 vegades per rastrejar contactes i va portar per la força 14 persones potencialment infectades a quarantena. La policia també va supervisar el procés de vacunació.»
La vacunació de la població dels primers punts crítics de Kosovo va començar el 16th març i posteriorment es va ampliar en cercles concèntrics..."
«El 29 de març, un total de 400,000 persones, o un terç de la població de Kosovo, estaven vacunades.»
«La llibertat d'escollir no vacunar-se no existia a Iugoslàvia el 1972.»
«El 24 de març, el govern iugoslau va celebrar una reunió extraordinària per discutir l'epidèmia de verola. Es va demanar als ciutadans que no abandonessin els seus llocs de residència llevat que fos absolutament necessari...»
«El 26 de març, Bulgària va segellar la seva frontera amb Iugoslàvia i Hongria va restringir l'entrada als iugoslaus que tenien un certificat de vacunació.»
«A finals de març, la Comissió Epidemiològica Iugoslava va decidir que tota la població iugoslava, és a dir, 18 milions de persones, s'havia de vacunar.»
So familiar?
Sobre la naturalesa limitada del brot
Per entendre per què l'epidèmia va acabar sense intervencions externes, hauríem de revisar el concepte d'immunitat de grup.
La verola va deixar de ser una amenaça per a la salut pública al segle passat, en part perquè la qualitat de vida va millorar en molts llocs. Les condicions de vida, el sanejament, la higiene i la nutrició al segle XX eren dràsticament millors que abans. El virus de la verola necessitava un hoste altament vulnerable, no només un hoste, i l'estat de la població amb què es trobava havia canviat. Pel que sembla, el nivell d'immunitat de grup en què es prevé o arriba al seu punt màxim una epidèmia és un concepte més ampli del que es defineix estrictament. No es tracta només de la immunitat per una infecció o vacunació prèvia. Cap de les dues va tenir un paper significatiu en el brot.
La població de Iugoslàvia estava lluny d'estar protegida per la vacunació prèvia contra la verola, si és que ho estava. Les estimacions més optimistes de cobertura eren molt inferiors al 50%. A més, veurem més endavant que la vacunació prèvia a la infància no es va associar amb un risc reduït d'infecció en la població adulta. De la mateixa manera, l'últim cas de verola es va notificar 40 anys abans.
L'onada va assolir el seu punt màxim ràpidament perquè hi havia un alt nivell d'immunitat de grup...sense infecció prèvia ni protecció per vacunacióNo obstant això, va ser més baix a Kosovo.
La composició ètnica i l'estatus socioeconòmic de la província de Kosovo (una població d'1.1 milions) diferien notablement d'altres llocs de Iugoslàvia. La majoria eren ètnicament albanesos i predominantment musulmans. Moltes persones encara vivien en males condicions, com es reflectia, per exemple, en una major incidència de malalties infeccioses i digestives que en altres llocs de Iugoslàvia. De la mateixa manera, la taxa de mortalitat infantil encara era alta en comparació amb la resta de Iugoslàvia.
Aquí teniu descripcions de les condicions socials, extretes de diverses fonts:
«Kosovo era la regió més pobra i menys desenvolupada de Iugoslàvia... A més d'un accés crònicament baix a aigua potable i una manca de sistemes de clavegueram adequats, hi havia una forta densitat de població i una alta taxa d'atur.»
«La població estava composta per famílies nombroses... El nombre mitjà de membres de les llars a Kosovo era molt més alt que en altres parts de Iugoslàvia... Hi havia el costum que tothom mengés i begués del mateix plat i dormís junts al mateix llit.»
«Les famílies albaneses de Kosovo en què algú va emmalaltir de variola [verola] eren normalment pobres i vivien en males condicions d'habitatge. Els pares d'aquestes famílies solien tenir més de quatre fills, i tots els membres de la llar compartien els mateixos recipients per menjar i beure i el mateix espai per dormir... Els metges enviats a Djakovica durant l'epidèmia van observar un nivell força baix de consciència sanitària i higiene en la població general.»
D'aquestes cites es desprèn una imatge clara. Era una població amb un nivell de vida semblant al del segle XIXth segle en alguns aspectes.
Tot i això, fins i tot a Kosovo, el nivell d'immunitat de grup —en el seu sentit més ampli— va ser suficient per aturar el brot tan ràpidament. Ni les infeccions prèvies (< 100) ni la vacunació prèvia (taxa baixa, protecció a curt termini, si n'hi hagués) ni les intervencions de salut pública (tardanes) podrien haver explicat per què l'onada va assolir el màxim en poques setmanes amb unes 20 infeccions per dia. En altres llocs, l'onada va assolir el màxim aproximadament al mateix temps amb només unes poques infeccions per dia. Per tant, era poc probable que es produïssin nous brots. I si ho haguessin fet, probablement haurien estat igualment petits. La verola no era una amenaça per a la salut pública a Iugoslàvia el 1972. Va ser una alarma pública.
La vacuna contra la verola
Una qüestió d'eficàcia òbvia és l'efectivitat de la vacuna contra la verola. Els autors del document de l'OMS van presentar les dades següents sobre l'estat de vacunació dels casos (transcrites de la taula original).
Llegint l'informe, hi ha pocs dubtes que els autors relacionen la infecció amb la no vacunació. Tanmateix, aquest és un estudi només de casos. No hi ha controls. Per estimar la raó de probabilitats, una mesura d'associació entre l'estat de vacunació i l'estat d'infecció, necessitem el mateix tipus de dades sobre els controls, o simplement dades de la població respectiva. Per exemple, les probabilitats d'haver estat vacunat en casos de 20 anys o més eren de 91:21. Quines eren les probabilitats d'haver estat vacunat en aquest grup d'edat? Si la vacunació prèvia havia estat efectiva, aquestes últimes probabilitats haurien d'haver estat més altes (raó de probabilitats < 1).
L'estat de vacunació de la població de Iugoslàvia era incert, però fins i tot l'estimació més optimista és que no supera el 80% dels adults. Per exemple:
«En algunes zones, la cobertura de la població amb vacunació contra la verola va ser significativament inferior al mínim legalment recomanat del 80%, amb variacions significatives en la cobertura entre certes parts de Iugoslàvia. Les estimacions indicaven que el 25% de la població estava vacunada...»
Un font explica les circumstàncies:
«La verola es va erradicar a Iugoslàvia el 1930, abans que als Estats Units. Després d'això, els nens iugoslaus van ser vacunats contra el virus als 18 mesos, als 7 anys i als 14 anys. Part de la població masculina es va vacunar durant el servei militar, que era obligatori per als homes d'entre 18 i 27 anys. El personal mèdic s'havia de vacunar amb freqüència, cosa que no sempre era així. També van sortir a la llum altres fallades del sistema sanitari, com ara la resistència a les mesures de vacunació i les afirmacions que circulaven targetes de vacunació i certificats d'exempció falsos.»
Si assumim ingènuament una cobertura del 80%, les probabilitats d'haver estat vacunat en la població adulta eren aproximadament les mateixes que les probabilitats en els casos adults. No hi ha evidència de cap eficàcia residual en el moment del brot.
En qualsevol cas, es va assumir que la revacunació seria efectiva a curt termini. Quina va ser l'eficàcia de la vacunació prèvia en nens petits, un indicador de protecció a curt termini en el moment del brot?
Basant-se en les seves dades "només de casos", els autors del document de l'OMS van pensar que devia ser eficaç. Van escriure:
«Tots els casos entre els menors d'un any eren entre els no vacunats [12 nadons]. En el grup d'edat d'1 a 6 anys, el grup d'edat en què la majoria dels nens haurien d'estar protegits per la vacunació primària, només un dels 15 pacients havia estat vacunat.»
Cap de les fonts ens diu quants eren de Kosovo, però trobem la frase següent:
«A Kosovo, 30 pacients tenien entre 1 i 7 anys, mentre que fora de Kosovo només un pacient tenia menys de 8 anys.»
Si és així, tots els nadons (<1 any) eren de Kosovo, i almenys 14 nens (de 15) d'entre 1 i 6 anys eren de Kosovo. Per tant, podem concloure que els controls hipotètics haurien de provenir de Kosovo. Quines eren les probabilitats d'haver estat vacunat a Kosovo fins als 6 anys?
Com s'ha esmentat anteriorment, la població de Kosovo era predominantment musulmana i sovint es negaven a vacunar-se per motius religiosos. Si hi afegim la manca de coneixement (o cura) sobre la higiene bàsica i una malaltia remota amb què no s'havien trobat mai, és probable que les probabilitats de trobar un nadó o un nen vacunat entre els hipotètics controls de Kosovo fossin aproximadament zero.
En resum, la implicació que la no vacunació ha contribuït al risc d'infecció en aquest rang d'edat no es pot inferir de les dades. És equivalent a inferir que fumar [no vacunar] ha explicat el càncer de pulmó [verola] a partir d'un estudi d'una població on tothom fuma [tothom no està vacunat].
Ja hem vist la ineficàcia d'una vacunació prèvia en la població adulta de Iugoslàvia. En els grups d'edat restants, una proporció substancial dels casos han estat vacunats, cosa que implica que una proporció desconeguda no vivia a Kosovo. Aquí tenim un factor de confusió inherent: la no vacunació es va associar amb viure a Kosovo, on el risc d'infecció era més alt des del principi. És impossible oferir cap càlcul teòric.
Em pregunto per què els epidemiòlegs de l'OMS o de Iugoslàvia no van obtenir les dades crucials de vacunació dels controls de cada grup d'edat. El disseny de casos i controls era relativament nou a la dècada del 1970, però els epidemiòlegs estaven familiaritzats amb els famosos estudis de casos i controls sobre el tabaquisme i el càncer de pulmó dues dècades abans. O bé confiaven en l'eficàcia de la vacuna contra la verola, o sospitaven que el càlcul podria produir resultats preocupants.
En resum, les dades de vacunació indiquen la ineficàcia de la vacunació anys abans del brot i no es poden utilitzar per inferir-ne l'eficàcia ni tan sols a curt termini.
Efectes adversos?
Un font ens diu que «els informes disponibles no especifiquen la freqüència de les reaccions adverses després de la vacunació». Però afegeixen: «Entre les vacunades, hi havia moltes dones embarassades que van ser vacunades durant els primers 3 mesos d'embaràs, i la majoria van avortar [citant una referència en serbocroat]».
Hospitals
Els hospitals són per als malalts, però com tot metge sap, els hospitals també són un lloc perillós: errors mèdics, procediments innecessaris i infeccions nosocomials, per anomenar riscos comuns. El document de l'OMS inclou una taula que mostra el nombre d'infeccions que es van produir en un entorn hospitalari en diversos llocs.
La majoria de les infeccions fora de Kosovo (80%) es van produir a l'hospital. De fet, els hospitals són un entorn d'alt risc durant una epidèmia, tant per a pacients com per a visitants i personal.
Un final adequat per a aquesta peça poden ser unes quantes afirmacions resumides de diverses fonts (cursiva afegida).
"El gestió eficaç de l'epidèmia de verola a Iugoslàvia ha despertat molt interès entre els observadors contemporanis de l'actual pandèmia de COVID-19.
L'epidèmia, que va causar 175 casos i 35 morts, va ser controlat 6 setmanes després del primer diagnòstic de verola.
“El brot va ser controlat utilitzant la vacunació massiva.”
«També il·lustra molt bé com fins i tot el brot més alarmant pot ser» controlat ràpidament per una organització de salut pública eficient..."
Pel que sembla, algunes ments no poden acceptar la idea que les onades epidèmiques acaben de manera natural, i cap quantitat de dades pot controlar aquestes ments.
-
El Dr. Eyal Shahar és professor emèrit de salut pública en epidemiologia i bioestadística. La seva recerca se centra en l'epidemiologia i la metodologia. En els darrers anys, el Dr. Shahar també ha fet importants contribucions a la metodologia d'investigació, especialment en el domini dels diagrames causals i els biaixos.
Veure totes les publicacions
