COMPARTIR | IMPRIMIR | CORREU ELECTRÒNIC
La narrativa predominant ens diu que la vacunació de les persones fràgils i ancians contra el Covid va tenir un efecte espectacular sobre la mortalitat. Què tan fort és el suposat efecte d'una vacuna contra la Covid en aquesta població vulnerable? És tan fort com molts creuen, o potser molt més proper a zero que a l'altre extrem de l'escala?
En primer lloc, hi ha males notícies per compartir, fins i tot abans d'estimar cap benefici possible.
Dades de Dinamarca, Israeli Suècia mostren un major risc d'infecció en una setmana més o menys després de la primera dosi. Els possibles mecanismes inclouen la immunosupressió transitòria (disminució del nombre de limfòcits), conversió d'infecció asimptomàtica en infecció simptomàtica i infecció als llocs de vacunació. Informen els mitjans de comunicació a Israel brots d'infeccions per Covid a les residències d'avis poc després de l'inici de la campanya de vacunació, i una altra vegada després d'iniciar la campanya de reforç (utilitza Google Translate). No cal dir que quan augmenta el risc d'infecció, també augmenta el risc de mort.
Saltar-se el període de perill, els estudis sobre l'eficàcia de la vacuna (a partir d'ara, VE) van informar d'un resultat notable que hauria d'haver sorprès els lectors coneixedors. Les estimacions per a la gent gran han estat extremadament altes, de vegades similars a les dels grups d'edat més joves. Per exemple, un estudi a Israel dels residents grans d'instal·lacions de cura de llarga durada van reportar un VE del 85 per cent contra la mort de Covid.
Això no només és contrari al bàsic coneixement de la immunologia però també és incompatible amb el següent observació:
"Després de la segona vacunació [per la vacuna Pfizer] 31.3% de la gent gran [més de 80 anys] no tenia anticossos neutralitzants detectables en contrast amb el grup més jove, en què només el 2.2% no tenia anticossos neutralitzants detectables.” (Les meves cursives)
Considereu tres fets:
Com podrien haver estat altament efectives les vacunes contra el Covid en persones fràgils i ancians?
No ho eren. Els valors de VE que són molt superiors al 50 per cent ho són a priori inverosímil. Anecdòticament, això és una estimació de una simple comparació de residents vacunats i no vacunats de residències d'avis a Suècia. Així mateix, l'esmentat estudiar a Israel (VE global del 85 per cent) de fet va assenyalar que l'efectivitat va disminuir a mesura que augmentava l'edat. No es va informar VE per grup d'edat.
Però fins i tot el 50 per cent podria ser massa optimista.
Diversos fonts de biaix han afectat els estudis observacionals de les vacunes contra la Covid. Em centraré en un que crec que ocupa el primer lloc a la llista. El més important és que es pot explicar aproximadament.
Una comparació ingènua de persones vacunades amb persones no vacunades és molt enganyosa a causa del biaix del "vacunat saludable". demostrat repetidament i millor explicat en sentit invers. Gent que ho és no vacunats són, de mitjana, menys saludable que els seus homòlegs vacunats i, per tant, en tenen major mortalitat en general. Els mecanismes darrere d'aquest fenomen mereixen una discussió a part, però està ben documentat, tanmateix. Investigacions prèvies sobre vacunes contra la grip també han demostrat que el biaix no s'elimina fàcilment mitjançant mètodes estadístics convencionals.
El que significa que, fins i tot si els residents de residències d'avis a Suècia, Israel o altres llocs s'injectessin placebo sense saber-ho, en comptes d'una vacuna, la mortalitat de Covid hauria estat més alta en els residents no injectats. Hauríem calculat VE esbiaixada (falsa), atribuïda al placebo.
Què tan fort és el biaix? Quina és la ràtio de "mortalitat general" típica, comparant la població no vacunada amb vacunada? Si coneixem la relació (el factor de biaix), podem substituir les estimacions esbiaixades de VE per almenys estimacions aproximadament corregides. Això és millor que no fer cap correcció.
Afortunadament, tenim estimacions d'aquesta proporció a partir d'estudis comparats no Covid mortalitat en els dos grups. Com que no s'espera que les vacunes contra el Covid redueixin la mortalitat no relacionada amb el Covid, qualsevol ràtio superior a 1 és una estimació del factor de biaix. (Per simplificar, ignoro la influència de la mort relacionada amb la vacuna en aquesta proporció.)
D'acord amb les dades dels EUA i el Regne Unit, el límit inferior del factor de biaix és d'aproximadament 1.5 i el valor probable està entre 2 i 3: en general, la taxa de mortalitat dels no vacunats és de 2 a 3 vegades la taxa de mortalitat dels vacunats. . S'espera algunes variacions per edat i altres factors.
Aquí mostro un exemple (taula) de a estudi de gran cohort als EUA (on el grup no vacunat va ser "diluït" pels que van ser vacunats més tard).
Les meves addicions en vermell
Els riscos relatius (o ràtios de risc) de non-Covid mort demostren el biaix dels vacunats saludables. Tots estan per sota d'1, cosa que indica que aquells que estaven vacunats contra Covid eren menys propensos a morir, per causes no COVID! — que els seus homòlegs no vacunats. La inversa d'aquestes xifres és el factor de biaix, que oscil·la entre 2 i 3, en general i en la majoria de grups d'edat, inclosos els més grans (2.2).
Un cop estimat el factor de biaix, per exemple 2, la correcció de la VE esbiaixada és senzilla.
Penseu, per exemple, en aquest VE esbiaixat d'un 50 per cent de Suècia, que es basava una comparació de residents vacunats i no vacunats de residències d'avis. L'EV del 50 per cent es deriva d'una relació de risc (esbiaixada) de 0.5: vacunats sembla ser amb la meitat del risc de mort per Covid, o viceversa: sense vacunar semblen tenir el doble de risc de mort per Covid (suposadament perquè no estaven vacunats). Ja que aquests últims tenen el doble de risc de mort començar amb, la vacunació no ha fet cap diferència. La multiplicació de la ràtio de risc esbiaixada (0.5) pel factor de biaix (2) restableix l'efecte nul (ràtio de risc = 1) i el VE correcte (0 per cent).
Si el factor de biaix només fos d'1.5, aquest VE esbiaixat del 50% de Suècia es corregirà al 25%, molt més a prop de la inútil que d'una vacuna altament eficaç.
El mètode de correcció és aproximat, i el biaix dels vacunats saludables no és l'únic culpable. Quina VE hauríem observat si haguéssim pogut eliminar altres biaixos també?
Hem de lluitar amb biaixos complicats en estudis observacionals perquè no tenim assaigs aleatoris amb un punt final de mortalitat. I això és gens escandalós. Permeteu-me acabar explicant per què és escandalós i per què no hi ha dades.
Quan es van iniciar assajos aleatoris, la pandèmia podria haver estat anomenada "la pandèmia de la residència d'avis" perquè entre el 30 i el 60 per cent de les morts per Covid-XNUMX ocorregut a les residències d'avis. Suècia era un primer exemple.
Tenint això en compte, qualsevol estudiant de primer any d'epidemiologia us dirà que el primer assaig aleatoritzat controlat amb placebo d'una vacuna contra la Covid s'hauria d'haver realitzat a residències d'avis, basant-se en "punts finals durs": hospitalització i mort. No només hauríem d'establir beneficis en la població més afectada, sinó que aquest assaig hauria estat estadísticament eficient, donada la taxa de mortalitat esperada. També hauria estat altament factible pel que fa a la contractació i el seguiment. No tenir dades significatives de mortalitat d'un assaig aleatori d'una vacuna contra el Covid és realment escandalós. Qui hauria de ser responsable?
No es va iniciar cap assaig perquè els grans diners anaven després de la vacunació massiva. Per tant, la indústria farmacèutica, amb un acord silenciós dels funcionaris de salut pública, es va centrar en la infecció simptomàtica com a punt final, en lloc de la mort, en poblacions més joves i més sanes. A més, coneixent la resposta immune atenuada en la gent gran, probablement temien que els estudis sobre el punt final de mortalitat en residents de residències d'avis no obtinguessin resultats estel·lars. I encara que fos favorable, els resultats podrien no haver estat suficients per autoritzar la vacunació massiva.
A la llista de faltes de salut pública durant la pandèmia, hauríem d'afegir almenys una mancança: no exigir assaigs aleatoris d'eficàcia de la vacuna en residents de residències d'avis. Sospito que si aquests assaigs es fessin d'hora, la cerca a Google de "mandat de vacuna" no hauria retornat 100 milions de resultats.
-
El Dr. Eyal Shahar és professor emèrit de salut pública en epidemiologia i bioestadística. La seva recerca se centra en l'epidemiologia i la metodologia. En els darrers anys, el Dr. Shahar també ha fet importants contribucions a la metodologia d'investigació, especialment en el domini dels diagrames causals i els biaixos.
Veure totes les publicacions
