COMPARTIR | IMPRIMIR | CORREU ELECTRÒNIC
introducció
En una article anterior, vaig presentar deu crítiques pràctiques i materials de la Medicina Basada en l'Evidència (MBE). Però hi ha problemes metafísics, ontològics i epistemològics encara més grans amb la MBE. Nombrosos autors argumenten que la MBE i les jerarquies d'evidència eludeixen debats importants en la filosofia de la medicina. En aquest article revisaré set debats filosòfics en relació amb la MBE i les jerarquies d'evidència, incloent-hi:
- Les jerarquies no són la manera com es construeix normalment la causalitat en ciència;
- L'evidència i la interpretació són dues coses diferents;
- La bretxa inferencial pot ser insalvable;
- L'estadística bayesiana fa temps que ha demostrat ser superior a l'estadística freqüentista en què es basen els ECA;
- La ciència mai pot demostrar hipòtesis, només refutar-les;
- La pràctica mèdica real és necessàriament pragmàtica i diferent de l'objectivisme de la BFE; i
- La medicina és una pràctica, no una ciència en si mateixa.
Les jerarquies no són la manera com es construeix la causalitat en la ciència
Diversos autors han assenyalat que la BBE tendeix a passar per alt i ignorar les contribucions de la ciència bàsica (també anomenada ciència "de laboratori" o "fonamental" i utilitzaré aquests tres termes com a sinònims en aquesta secció). La recerca de laboratori es defineix com "qualsevol recerca realitzada en un entorn de laboratori controlat utilitzant subjectes no humans. L'objectiu és comprendre els mecanismes cel·lulars i moleculars que subjauen a una malaltia o procés de malaltia" ("recerca de laboratori", nd). El diccionari Merriam-Webster defineix la ciència bàsica com "qualsevol de les ciències (com ara anatomia, fisiologia, bacteriologia, patologia o bioquímica) fonamentals per a l'estudi de la medicina" ("ciència bàsica", nd).
La jerarquia d'evidència del CEBM enumera la ciència bàsica com el cinquè nivell d'evidència, per sota del llindar suggerit per Strauss et al. (2005) i altres com a lectura que val la pena. Per ser clars, el CEBM i altres jerarquies d'evidència no exclouen completament la ciència bàsica de l'estudi de la medicina, sinó que prohibeixen que els metges la considerin quan prenen decisions clíniques (presumiblement, altres, és a dir, les companyies farmacèutiques i els investigadors acadèmics, serien lliures de continuar amb un enfocament més complet). Excloure la ciència bàsica d'aquesta manera és una opció estranya perquè la ciència bàsica sempre ha estat un component essencial per establir la causalitat.
Bluhm (2005) escriu,
La recerca [de laboratori] i la recerca clínica (epidemiològica) estan íntimament relacionades. La història de l'epidemiologia demostra que els avenços en un d'aquests aspectes de la recerca biomèdica sovint depenen dels avenços en l'altre; aquest punt és particularment clar en el cas de les malalties infeccioses, però és igualment important per comprendre les malalties cròniques (pàg. 538).
Bluhm (2005) argumenta que la bioquímica basada en evidències (EBM) hauria de passar de les jerarquies d'evidència a les "xarxes d'evidència" en què tant l'epidemiologia com la bioquímica de laboratori treballin de la mà (p. 535). És un bon punt fins on arriba, però em sembla que es podria portar aquesta idea de xarxes d'evidència encara més enllà, per incloure també la saviesa subjectiva tant dels metges com dels pacients. Més endavant a l'article, desenvoluparé aquest punt.
Rawlins (2008) escriu:
Les jerarquies intenten substituir el judici per una avaluació excessivament simplista i pseudoquantitativa de la qualitat de l'evidència disponible... Les jerarquies de l'evidència s'haurien de substituir per l'acceptació —de fet, l'abraçada— d'una diversitat d'enfocaments (p. 586).
Goldenberg (2009) argumenta que la degradació de la fisiopatologia en les jerarquies de l'evidència no és justificada «ja que la fisiopatologia sovint proporciona una comprensió més fonamental de la causalitat i no és de cap manera inferior científicament» (p. 180).
La Caze (2011) alerten que les jerarquies d'evidència ignoren les contribucions de la ciència bàsica. Com s'ha assenyalat anteriorment, la ciència bàsica se sol assignar als nivells inferiors de les jerarquies d'evidència. Mentre que les assignacions als diferents nivells es racionalitzen en funció de la referència a la "qualitat", de fet, "els defensors de la MBE ofereixen poca justificació per situar la ciència bàsica tan avall en la jerarquia de la MBE" (La Caze, 2011, pàg. 96). «Els defensors de la MBE insten els clínics a basar les seves decisions en els resultats de grans estudis aleatoris en lloc de la comprensió mecanicista de la farmacologia i la fisiologia que proporciona la ciència bàsica» (La Caze, 2011, p. 83).
Si bé és cert que els líders del moviment EBM com ara Sackett et al. (1996) va esmentar la integració de la totalitat de l'evidència en les primeres declaracions sobre la MBE, a la pràctica, les jerarquies d'evidència s'han convertit en un mecanisme de classificació per a quins estudis llegir (ECA) i quina evidència ignorar (tot el demés). Contràriament als enfocaments holístics de la medicina que recomanen avaluar la totalitat de l'evidència, en la MBE, "l'evidència d'estudis aleatoritzats es pren per davant de l'evidència de la jerarquia inferior, inclosa l'evidència de la ciència mèdica bàsica" (La Caze, 2011, pàg. 84):
La Caze (2011), en la seva defensa de la ciència bàsica, crida l'atenció sobre una qüestió que s'explorarà amb més profunditat a continuació: el problema de la inferència a partir d'una població de mostra a un pacient concret (La Caze s'hi refereix com el problema de la "validesa externa" i Upshur (2005) a continuació s'hi refereix com a «bretxa inferencial»).
La visió de l'evidència mèdica de la MBE no reconeix com d'interrelacionats estan els mecanismes de la ciència bàsica i la recerca clínica aplicada. La MBE s'equivoca en tractar els diferents tipus d'evidència mèdica com a discrets. Els problemes de la visió de l'evidència mèdica de la MBE es tornen especialment clars quan es jutja la rellevància dels estudis clínics per a pacients individuals. Aquest és el problema de la "validesa externa". La validesa externa és el grau en què els resultats d'un estudi es poden generalitzar a pacients fora de l'estudi, i es contrasta útilment amb la validesa interna. Tot i ser ben reconeguda, hi ha molt poca cosa a la literatura sobre la MBE sobre com es pot superar el problema de la validesa externa. Això es deu al fet que qualsevol resposta al problema de la validesa externa es basa en la interpretació de la recerca clínica a la llum de la ciència bàsica. La MBE queda curta perquè no té en compte la relació entre la ciència bàsica i la recerca clínica (La Caze, 2011, p. 89).
Les diverses branques de la ciència i la medicina solen treballar juntes com un sistema entrellaçat, per la qual cosa és estrany que la medicina basada en dades (EBM) privilegi una branca del sistema per sobre de totes les altres.
La teoria, l'experiment i les dades estan tots vinculats; la ciència bàsica que especifica i ajuda a avaluar els models de l'experiment forma part dels resultats de la recerca clínica aplicada (La Caze, 2011, p. 94)….La recerca clínica pot refutar la ciència bàsica, però més sovint refina i millora la comprensió de com els mecanismes descrits en la ciència bàsica es realitzen en l'atenció clínica. De la mateixa manera que la ciència bàsica per si sola no aconsegueix predir els resultats dels pacients, les troballes estadístiques de la recerca clínica per si soles no aconsegueixen donar orientació sobre com es poden aplicar els resultats adequadament. En lloc de veure la ciència bàsica i les troballes estadístiques de la recerca clínica aplicada per separat, es pot avançar considerablement més si es reconeixen les connexions entre aquestes fonts d'evidència (p. 96).
La denigració de la ciència clínica és un altre exemple de com la gestió basada en dades (EBM) ignora els sistemes mentre privilegia certes parts i certs actors.
L'evidència i la interpretació són dues coses diferents
Upshur i Tracy (2004) assenyalen que les proves en si mateixes no indiquen què s'ha de fer; el interpretació de l'evidència és clau. Però la MBE eludeix aquesta distinció entre evidència i interpretació i implica que l'evidència adequada (al seu entendre, ECA) és dispositiva. En el procés, introdueixen de contraban, sense debat, una filosofia determinista, que va en contra de la pràctica mèdica real. Upshur i Tracy (2004) s'esforcen per corregir la visió determinista de l'evidència que ha sorgit a través de la anàlisi basada en dades:
L'evidència té propietats diferents que és important tenir en compte. L'evidència derivada d'estudis clínics és provisional, anul·lable, emergent, incompleta, restringida (per forces ètiques, econòmiques i computacionals), de naturalesa col·lectiva, distribuïda asimètricament entre disciplines d'ajuda, històricament limitada i influenciada pels mercats (Upshur, 2000) (Upshur i Tracy, 2004, p. 201).
Però aplicar realment l'evidència requereix un conjunt diferent d'habilitats:
L'art de la pràctica de la medicina només s'ha d'aprendre per experiència. No és una herència. No es pot revelar. Apreneu a veure, apreneu a sentir, apreneu a sentir, apreneu a olorar i sabeu que només amb la pràctica podeu convertir-vos en experts (Osler, 1968, citat a Upshur i Tracy, 2004, p. 202).
Les opinions d'Upshur sobre les proves també apareixen en aquesta correspondència amb Gupta (2003):
...Upshur (comunicació personal) afirma que les proves en si mateixes no constitueixen la veritat; més aviat, les proves tenen un paper a l'hora de determinar què es creu que és cert. Assenyala la noció legal de prova com a comparació. En un cas judicial, les "proves" s'utilitzen per donar suport a diverses teories sobre el que realment va passar durant un delicte. Una d'aquestes teories es "descobreix", sobre la base de les proves disponibles, com la que té més probabilitats de ser certa. La selecció de proves per donar suport a les conclusions es negocia i es debat i es veu afectada per forces socials i d'altra mena com el poder, la coacció i l'interès propi d'un negociador, o grup de negociadors, respecte a un altre. Aquestes forces poden tenir un impacte en quines conclusions o teories es seleccionen finalment com a més probables de ser certes (Gupta, 2003, p. 116).
Gupta (2003) continua:
[L]a prova és un estatus conferit a un fet, que reflecteix, almenys en part, un judici subjectiu i social que el fet augmenta la probabilitat que una conclusió determinada sigui certa. Per a qualsevol conjunt de fenòmens, hi pot haver molts fets disponibles que podrien comptar com a prova per a més d'una conclusió o teoria. Tanmateix, només alguns fets es consideraran com a prova per a una conclusió o teoria reeixida, que al seu torn s'escull entre diverses opcions. Per tant, la prova no és, com implica la BFE, simplement dades o fets de recerca, sinó una sèrie d'interpretacions que serveixen a una varietat d'agendes socials i filosòfiques (p. 116).
Si es vol resoldre problemes complexos en medicina, la relació entre l'evidència i la interpretació importa enormement. Si només es vol vendre medicaments rendibles, aquesta relació no és tan important. El fet que la metodologia basada en evidència (EBM) no hagi abordat adequadament la distinció fonamental entre evidència i interpretació és realment preocupant.
La bretxa inferencial pot ser insalvable
Upshur (2005) assenyala que la població de mostra utilitzada en els assajos sovint és força diferent de la població real que utilitza un tractament concret. S'espera que els metges extrapolin d'una població de mostra al seu pacient concret, però Upshur (2005) argumenta que aquesta deducció (de vegades també anomenada extrapolació o inferència) és més problemàtica del que sembla. Escriu:
L'evidència de la recerca clínica en forma d'assajos clínics aleatoritzats i metaanàlisis proporciona, en el millor dels casos, una garantia provisional, és a dir, el fàrmac X pot funcionar, però no funcionarà el fàrmac X. La probabilitat d'un tractament reeixit amb la varietat d'agents disponibles varia dràsticament; hi ha una àmplia gamma de maneres d'emmarcar aquests beneficis, però no existeix un tractament que funcioni sempre. En conseqüència, no hi ha res de directiu sobre aquesta evidència i res d'inevitable sobre el valor ap o l'interval de confiança: l'evidència no diu a un metge o a un pacient què ha de fer i no té cap força epistèmica o moral convincent (p. 483).
Upshur (2005) demostra que la medicina s'enfronta a un problema irreductible, ja que els resultats mitjans dels assaigs clínics aleatoritzats no indiquen quin tractament és adequat per a cada pacient. Però la medicina basada en dades (MBE) tal com es construeix actualment ignora aquesta «bretxa inferencial». Escriu:
[L]a metaanàlisi i els assaigs clínics aleatoritzats (ECA) utilitzen tècniques estadístiques per calcular mesures de resultat que són valors mitjans distribuïts entre poblacions. Sembla que hi ha un problema irreductible al voltant de l'heterogeneïtat dels efectes del tractament (Kravitz, Duan i Braslow 2004)... [T]enir un resultat de valor mitjà no indica de cap manera què s'hauria de fer per a un pacient individual. Saber que, de mitjana, el fàrmac X és millor que el placebo per a la condició Y no et diu que el fàrmac X funcionarà per a un pacient concret amb la condició Y. Això encara deixa una possibilitat d'aplicació incorrecta. Es podria creure que el fàrmac X és la maniobra adequada per al pacient Z per a la condició Y, només per descobrir que, en realitat, no té cap efecte o fins i tot té efectes nocius (p. 488).
És poc probable que aquesta bretxa inferencial es pugui superar mai, ja que hi ha una varietat infinita en la població humana, de manera que les respostes a les intervencions mèdiques sempre també variaran. L'estadística bayesiana podria ajudar a reduir una mica la bretxa (vegeu la secció següent), ja que permet refinar contínuament les estimacions a mesura que hi ha noves proves disponibles (probabilitats condicionals que afecten la probabilitat prèvia de la hipòtesi). Però fins i tot amb l'estadística bayesiana, el millor que es pot obtenir són les probabilitats, no el pensament determinista de la MBE. Aquests són debats extraordinaris al centre de la filosofia de la medicina, i són exactament aquest tipus de debats els que els defensors de la MBE eviten en fer dels assaigs clínics aleatoritzats (ECA) l'única eina per a les decisions clíniques.
L'estadística bayesiana ha demostrat fa temps que és superior a l'enfocament freqüentista en què es basaven els assaigs clínics aleatoritzats.
Worral (2002) és fulminant en la seva crítica a l'excessiva dependència dels assaigs clínics aleatoritzats (ECA) dins de la medicina basada en l'evidència. La imatge que dibuixa és una batalla entre estadístics freqüentistes i estadístics (i filòsofs) bayesians sobre la base epistemològica de la medicina basada en l'evidència. Assenyala que els estadístics freqüentistes han elevat els ECA al capdamunt de la jerarquia de l'evidència com una mena de panacea per superar el biaix de la recerca, però que aquesta classificació no està justificada per l'evidència.
Worrall (2002) escriu que tradicionalment s'han utilitzat tres arguments a favor de l'aleatorització:
- «L'argument de Fisher a partir de la lògica de les proves de significació», és a dir, que les proves de significació freqüentistes, per definició, requereixen aleatorització per ser vàlides, «de manera que qualsevol individu de l'assaig tingués la mateixa probabilitat de pertànyer a qualsevol dels dos grups» (pàg. 321);
- La creença que «l'aleatorització controla totes les variables conegudes i desconegudes» (pàg. 321); i
- Controls d'aleatorització per al biaix de selecció (pàg. 324).
Worrall (2002) argumenta que cap d'aquests arguments resisteix un examen detingut.
Ronald Fisher va ser un estadístic anglès les idees del qual van ajudar a crear la ciència estadística moderna (Hald, 1998). Fisher va argumentar que l'aleatorització era l'únic mitjà pel qual "es pot garantir la validesa de la prova de significació" (1947, a Worrall, 2002, p. 321).
Worrall (2002) respon a aquesta línia de raonament escrivint,
- «[P]rimer... de fet, no està clar que l'argument sigui convincent ni tan sols en els seus propis termes [citant Lindley, 1982, i Howson i Urbach, 1993];»
- «en segon lloc... hi ha, és clar, molts —no tots bayesians convençuts— que consideren que el conjunt de les proves de significació clàssiques no té validesa epistèmica i, per tant, que no estarien convençuts de la necessitat de l'aleatorització, fins i tot si s'hagués demostrat de manera convincent que la justificació d'una prova de significació pressuposa l'aleatorització» (p. 321).
- Continua (citant Dennis Lindley, 1982) que «hi ha indefinidament molts factors de confusió possibles», de manera que, de fet, no és possible controlar totes les variables conegudes i desconegudes com afirmen els freqüentistes (p. 324).
- A més, si bé l'encetament del clínic mitjançant l'aleatorització ajuda a controlar el biaix de selecció, és simplement una de les moltes maneres d'aconseguir aquest objectiu metodològic (pàg. 325).
El 2008, Michael Rawlins va pronunciar l'Oració Harveiana anual al Royal College of Physicians de Londres, on va qüestionar molts principis de la MBE. Va afirmar que "les decisions sobre l'ús d'intervencions terapèutiques, ja sigui per a individus o sistemes sanitaris sencers, s'han de basar en la totalitat de l'evidència disponible. La idea que l'evidència es pot col·locar de manera fiable o útil en 'jerarquies' és il·lusòria" (Rawlins, 2008, pàg. 579). Va ser un desafiament directe a un sistema sanitari dissenyat cada cop més al voltant de l'ús de la teràpia basada en dades i les jerarquies de l'evidència. Com a part del seu discurs, també es va posicionar educadament a favor dels bayesians envers els freqüentistes:
Un nombre creixent d'estadístics (Ashby, 2006) creuen que la solució a moltes de les dificultats inherents a l'enfocament freqüentista del disseny, l'anàlisi i la interpretació d'assajos clínics aleatoritzats (ECA) és un ús més ampli de l'estadística bayesiana. Aquesta noció de probabilitat —probabilitat subjectiva o inversa— és la probabilitat d'una hipòtesi donades unes dades. Així, mentre que l'enfocament freqüentista tracta de la probabilitat d'unes dades condicionades a una hipòtesi específica (normalment la hipòtesi nul·la), l'enfocament bayesià és el contrari (és a dir, la probabilitat d'una hipòtesi condicionada a les dades) (p. 581).
Però assenyala que «les autoritats reguladores de vegades han dubtat a admetre que els enfocaments bayesians poden tenir avantatges» (Berry et al. 2005, a Rawlins, 2008, p. 582).
«La ciència mai pot demostrar hipòtesis, només refutar-les...» (Els popperians contra EBM)
Eyal Shahar (1997) qüestiona de manera similar la base epistèmica de la medicina basada en l'evidència (MBE), però des d'una perspectiva popperiana. Shahar, metge i epidemiòleg, veu la MBE com un recurs per evitar qüestions epistemològiques complicades que alguns científics preferirien no discutir. Escriu: «La "medicina basada en l'evidència" és, en el millor dels casos, un substitut sense sentit de la "medicina" i, en el pitjor dels casos, una disfressa per a una nova versió de l'autoritarisme en la pràctica mèdica» (Shahar, 1997, p. 110).
I continua:
[És] bastant senzill argumentar lògicament en contra de l'ús del terme "medicina basada en l'evidència", si l'evidència significa ciència biomèdica. Almenys una escola de pensament lògic sosté que el treball científic mai pot provar ni tan sols "gairebé provar" hipòtesis científiques, sinó que només pot, en principi, falsificar-les (Popper 1968; Agassi 1975; Miller 1982). Les hipòtesis científiques —i les hipòtesis mèdiques no són una excepció— són per sempre conjectures sobre la veritat. Poden ser conjectures que han sobreviscut a moltes proves i han atret una gran multitud de creients, però això no canvia el seu estatus conjectural permanent (Shahar, 1997, p. 110).
Per als popperians, el problema de la MBE va més enllà dels problemes generals i tècnics assenyalats per altres. Més aviat, el problema és que el mètode inductiu en què es basa la MBE (inferir a partir d'un assaig clínic a un pacient en particular) no és una metodologia vàlida. Shahar (1997) escriu,
Els procediments inductius —és a dir, inferir de l'observat al no observat— sempre són il·lògics (Popper 1968; Popper i Miller 1987) i ho són igualment en el cas d'un assaig clínic... (1) cap nombre d'assajos reeixits proporciona suport lògic a la teoria que el tractament A sempre és superior al placebo i (2) cap nombre d'assajos "negatius" proporciona suport lògic a la teoria que el tractament A mai és superior al placebo. Com Popper i altres han argumentat sense descans: la lògica inductiva no existeix. És impossible construir un sistema de lògica inductiva (Miller 1982) (p. 111).
Mentre Upshur (2005) estava preocupat pels salts de l'EBM a través de la bretxa inferencial, Shahar (1997) va més enllà argumentant que aquesta bretxa mai es pot tancar completament. Els popperians rebutgen de la mateixa manera les suposicions freqüentistes que subjauen als ECA:
Les proves d'hipòtesis estadístiques, i especialment el concepte de "significació estadística", han estat objecte de crítiques devastadores sense gairebé cap refutació (Rothman 1986a; Gardner i Altman 1986; Poole 1987; Goodman i Royall 1988; Oakes 1990; Schervish 1996). Si algú insisteix en regles per a la interpretació estadística dels resultats d'una prova (per exemple, P < 0.05), se li ha de recordar que no hi ha aquestes regles lògiques, ni en física ni en la investigació clínica (Shahar, 1997, pàg. 111-112).
Shahar (1997) argumenta que, donada una població heterogènia, la medicina personalitzada és l'única aproximació lògicament justificada a l'evidència:
La millor experiència empírica, almenys en el cas de malalties cròniques estables, hauria de ser proporcionada per un assaig aleatoritzat, doble cec i creuat que inclogui només un pacient: el pacient en qüestió (Guyatt et al. 1986). Cap cerca bibliogràfica d'evidència és superior a un "assaig n d'1" sempre que sigui possible. Curiosament, la medicina basada en l'evidència és un producte deficient de diversos dels científics que mereixen ser lloats per introduir la metodologia d'assaig n d'1 a la pràctica clínica a la dècada de 1980 [sobretot Guyatt]. Per què els col·laboradors d'ambdós temes no es van adonar que l'evidència basada en la literatura i la metodologia d'assaig n d'1 no prosperen juntes és un enigma per a mi (p. 114).
Per a Shahar (1997), la MBE és un intent il·legítim d'eludir les realitats incòmodes de la incertesa que comporta la pràctica mèdica:
Es pot preguntar com han de prendre decisions mèdiques els metges en presència d'incertesa permanent. La resposta és molt senzilla: sobre la base d'alguna interpretació de l'experiència empírica, un exercici subjectiu sense regles lògiques universalment acceptades (pàg. 115).
Shahar (1997) conclou escrivint:
Sempre que algú oneja la bandera de medicina basada en l'evidència a la teva cara, exigeix una resposta directa a la següent pregunta: de qui és l'evidència en la medicina basada en l'evidència? (pàg. 116)
Basant-me en l'evidència presentada al capítol 5 de la meva tesi doctoral tesi Ja tenim la resposta a la pregunta de Shahar. A la pràctica, les proves generades per les companyies farmacèutiques a través dels seus contractes amb CRO estrangeres (generalment xineses), escrites per escriptors fantasma contractats per companyies farmacèutiques i publicades en revistes científiques que sovint tenen els seus propis conflictes d'interessos financers, són les proves en què la gestió basada en dades (EBM) diu als metges que confiïn. La EBM és una adquisició corporativa de la medicina d'amagat amb només un grapat de crítics que qüestionen el seu context i les seves implicacions problemàtiques.
Els pragmatistes contra la BFE
L'escola pragmàtica de la filosofia de la medicina també s'oposa al que anomenen l'ontologia objectivista de la BFE. El pragmatisme es defineix com "una filosofia que emfatitza les aplicacions pràctiques i les conseqüències de les creences i teories, que el significat de les idees o les coses està determinat per la comprovabilitat de la idea a la vida real" (pragmatisme, Nd). L'objectivisme es defineix com «una de les diverses doctrines que sostenen que tota la realitat és objectiva i externa a la ment i que el coneixement es basa de manera fiable en objectes i esdeveniments observats» (objectivisme, Nd).
La ironia és que l'EBM es veu a si mateix com un moviment pragmàtic. Però Goldenberg (2009) argumenta que la MBE és en realitat una filosofia objectivista.
Com argumenten DeVries i Lemmens (2006), l'"evidència" és un producte social, influenciat pel poder i l'autoritat variables que tenen les diferents parts interessades (pacients, investigadors mèdics, administradors d'hospitals, clínics, responsables polítics, etc.) a l'hora de produir i determinar els paràmetres del que es considera evidència. El desplaçament d'aquestes consideracions normatives a favor de consideracions tècniques i metodològiques com els criteris de la millor evidència o el rigor científic es considera èticament sospitós (Goldenberg 2005). Mentre que els enfocaments basats en l'evidència es preocupen per trobar la millor evidència (segons els seus estàndards predefinits) per respondre a les preguntes de recerca i tractament, els crítics plantegen la pregunta desafiant: de qui és l'evidència l'estàndard de les millors pràctiques (Harari 2001; Shahar 1997; Stewart 2001; Walsh 1996; Witkin i Harrison 2001)? (Goldenberg, 2009, p. 170).
Goldenberg (2009) argumenta que les tendències objectivistes de la MBE la fan inadequada per a les demandes de la medicina quotidiana.
[E]l terme objectivitat té un pes epistèmic considerable en la ciència i altres activitats de recerca de coneixement. S'ha descrit al·legòricament com una "figura gravada en pedra, que es troba al nostre panteó cultural entre símbols del coneixement diví" (Burnett 2008). L'associació típica de l'objectivitat amb conceptes igualment poderosos com la realitat, la veritat i la fiabilitat emfatitza encara més el seu poder cognitiu. Tanmateix, aquesta ontologia objectivista, on l'evidència "parla" i el coneixement fiable segueix, presenta un risc laboral per a la pràctica mèdica (real). El contingut subjectiu enterboleix fins i tot la pràctica basada en l'evidència més rigorosa per les capes ineludibles d'interpretació i influència sociocultural que entren en l'establiment de les agendes de recerca (inclosos quins projectes es financen i per què), la producció d'evidència en la recerca primària i la selecció de quina evidència es tria per informar les polítiques i la pràctica (Goldenberg, 2009, p. 170).
Goldenberg descriu una certa paradoxa de l'EBM: d'una banda, els seus defensors apel·len a un cert estàndard pur d'objectivitat (mitjançant ECA) mentre que de l'altra ignoren l'evidència que els ECA no són tan objectius com semblen.
La jerarquia rígida i basada en regles de l'EBM contrasta amb l'estil obert i ad hoc de la investigació científica pragmàtica. Els creadors de l'EBM han explicat que la classificació de la jerarquia es basa en nivells de certesa (Sackett et al. 1991). Es presenta com el punt de partida de l'EBM de la ciència pragmàtica cap a una epistemologia més objectivista, ja que es demostrarà que l'estatus de patró d'or dels ECR es manté problemàticament per diversos compromisos abstractes amb el rigor universal i l'aplicabilitat dels mètodes d'assaig aleatoritzat que no es fonamenten en les pràctiques reals de la investigació sanitària. En canvi, diferents estudis d'investigació sanitària requereixen dissenys diferents i, per tant, no hi ha una metodologia de patró d'or (Goldenberg, 2009, p. 174).
Una de les coses que trobo tan problemàtiques de la metodologia basada en dades (EBM) no és el seu positivisme o objectivisme en si, sinó que mostra un cert positivisme corporatiu i objectivisme corporatiu. El que vull dir és que en la EBM, (principalment) les dades derivades de les empreses reben privilegis exclusius per a la presa de decisions, tot i que hi ha proves que suggereixen que són de baixa qualitat, mentre que altres mètodes vàlids però sovint no corporatius, com ara estudis observacionals o registres, es descarten directament.
Goldenberg argumenta que la «recerca absolutista de la certesa pot explicar l'atractiu i la ràpida adopció de la metodologia basada en dades» (p. 181).
Paul Feyerabend (1978) ha descrit la ciència com una obsessionada amb la seva pròpia mitologia d'objectivitat i universalitat, mentre que en medicina, Katherine Montgomery (2006) ha argumentat que la medicina s'especifica erròniament com a ciència, amb una imatge de la ciència antiquada que no fa justícia ni a la medicina ni a la ciència. La ciència també ha estat descrita, de nou per Feyerabend entre d'altres, com una ideologia repressora que va començar com un moviment alliberador. La MBE reforça aquestes imatges, fins a cert punt, amb la seva explicació objectivista de la medicina científica i la jerarquia rígida de l'evidència. Si la jerarquia de l'evidència es va establir per refutar l'escepticisme i garantir la certesa, es presenta com un exemple del que Feyerabend avorria: la ciència que afirma la veritat molt més enllà de la seva capacitat real. La ciència, insisteixen els crítics, no pot complir aquesta recerca epistèmica de la certesa. La ciència és, en el millor dels casos, i és en el seu millor moment, quan es reconeix que és democràtica, ad hoc i fal·lible (Goldenberg, 2009, p. 182).
No és que la ciència i la medicina no puguin ser mai eines per a l'alliberament. És que la ciència i la medicina que existeixen als Estats Units, en la seva major part, són ciència i medicina capitalista monopolística que eleva els beneficis per sobre del benestar de les persones, cosa que les posa en conflicte amb els seus propis mètodes i principis declarats.
Medicina com a ciència vs. medicina com a pràctica
In Com pensen els metges, Kathryn Montgomery (2006) argumenta que la medicina no és ni una ciència ni un art, sinó una ciència social, concretament el desenvolupament del raonament pràctic que Aristòtil va anomenar phronesisElla escriu,
La suposició que la medicina és una ciència —una representació positivista del món físic basada en el que veus és el que hi ha— passa gairebé desapercebuda pels metges, els pacients i la societat en general. Els costos són elevats. Ha conduït a una educació dura, sovint brutal, a una pràctica clínica innecessàriament impersonal, a pacients insatisfets i a metges desanimats (citant Engel 1977, a Montgomery, 2006, p. 6).
Però la medicina com a ciència simplement no encaixa amb l'evidència de com els metges realment fan la seva feina segons Montgomery (2006).
No importa com de sòlida sigui la ciència o com de precisa sigui la tecnologia que utilitzen els metges, la medicina clínica continua sent una pràctica interpretativa. L'èxit de la medicina depèn de la capacitat de judici clínic dels metges. No és ni una ciència ni una habilitat tècnica (tot i que fa servir totes dues), sinó la capacitat d'esbrinar com s'apliquen les regles generals (principis científics, directrius clíniques) a un pacient en particular. Això és, per utilitzar la paraula d'Aristòtil, phronesis, o raonament pràctic (Montgomery, 2006, p. 5).
Montgomery (2006) anomena la medicina una «pràctica» i procedeix a reintroduir la saviesa antiga a la conversa. Escriu:
El que la dualitat ciència-art ignora és el caràcter de la medicina com a pràctica... Aristòtil descriu phronesis a l'Ètica a Nicòmac com la capacitat intel·lectual o virtut que pertany a les activitats pràctiques més que no pas a la ciència. Tot i que els beneficiaris de la ciència del segle XXI no estan gaire acostumats a pensar en diferents tipus de racionalitat, phronesis o el raonament pràctic és, tanmateix, un concepte valuós, fins i tot familiar. Com a forma de coneixement interpretativa i que dóna sentit a les coses, la racionalitat pràctica té en compte el context, les variables imprevistes però potencialment significatives i, especialment, el procés de canvi al llarg del temps (p. 33).
Si la medicina en el seu millor moment es considera correctament com una pràctica social i filosòfica, la MBE tal com s'ensenya actualment interromp aquesta pràctica. La MBE fixa la pràctica mèdica en una ontologia corporativa freqüentista. Per disseny, la MBE desactiva explícitament les múltiples formes conflictives i en constant canvi de coneixement i les substitueix per un únic canal corporatiu, els ECA.
Conclusió
Com passa amb qualsevol programa de màrqueting d'èxit, les paraules en si mateixes són inobjectables i agradables: medicina basada en l'evidència. Però el programa real que hi ha darrere de la Medicina Basada en l'Evidència™, tal com s'ha practicat arreu del món desenvolupat durant els darrers trenta anys, és corporatiu, capturat, trepitja els debats essencials de la filosofia de la medicina i promou la ciència brossa mortal com a estàndard d'or. Penseu-hi: durant les últimes tres dècades, els fàrmacs més taquillers inclouen vacunes, ISRS i altres psicofàrmacs, i estatines. Tots ells van ser autoritzats mitjançant rúbriques de la Medicina Basada en l'Evidència. I, tanmateix, cap d'ells ha demostrat tenir més beneficis que perjudicis al món real. La Medicina Basada en l'Evidència ha convertit la medicina al·lopàtica en un Poble Potemkin, una bonica façana sense gairebé res de substància al darrere.
La història de la medicina basada en dades (EBM) sembla una tragèdia grega. Un grup de persones intel·ligents i aparentment benintencionades es van organitzar per fer-se càrrec de la pràctica de la medicina. Volien millorar-la. Va anar bé durant un temps, però després la supèrbia, la cobdícia, el poder i la corrupció van prendre el control. Els epidemiòlegs es van convertir en una nova classe sacerdotal i van substituir la ciència pel dogmatisme. Un cop desencadenada, la EBM es va convertir en un tren de mercaderies desbocat. Ara està perjudicant activament els pacients i destruint la medicina al·lopàtica en nom de salvar-la.
No cal que sacrifiquem la nostra dignitat, el sentit comú i les facultats racionals a l'altar de la MBE com han fet Guyatt i altres. Els assaigs clínics aleatoritzats manipulats no són proves. La ciència corporativa no és ciència. Hem de tornar a les velles maneres. Hem de deixar que els metges tornin a ser metges, basant-nos en l'evidència, l'experiència i la intuïció. phronesis com ens va ensenyar Aristòtil (i ens ho recorda Kathryn Montgomery).
I hem de deixar que els pares tornin a ser pares. La sobirania i la responsabilitat personals són la base de la medicina i la societat. Cap epidemiòleg amb conflictes financers en una torre d'ivori a milers de quilòmetres de distància (o que Déu ens ajudi, Washington DC) sap què és el millor per a una persona. L'era de la medicina basada en la malaltia corporativa s'ha acabat, i el futur de la medicina és descentralitzada, N de 1, no corporativa, no governamental, de persona a persona, atenció primària directa, basada en la totalitat de l'evidència, la decència, l'experiència de vida, el diàleg i els valors personals.
referències
ciència bàsica. (nd). https://www.merriam-webster.com/dictionary/basicscience
recerca de laboratori. (nd). https://web.archive.org/web/20181209194911/http://medical-dictionary.thefreedictionary.com/bench+research
Bluhm, R. (2005). De la jerarquia a la xarxa: una visió més rica de l'evidència per a la medicina basada en l'evidència. Perspectives en biologia i medicina, 48 (4), 535-547. https://sci-hub.se/10.1353/pbm.2005.0082
objectivisme. (nd) Diccionari mèdic Farlex Partner. (2012). https://www.thefreedictionary.com/objectivism
Goldenberg, MJ (2009, primavera). Iconoclasta o credo?: objectivisme, pragmatisme i la jerarquia de l'evidència. Perspectives en biologia i medicina, 52 (2). https://sci-hub.se/10.1353/pbm.0.0080
Gupta, M. (2003). Una avaluació crítica de la medicina basada en l'evidència: algunes consideracions ètiques. Revista d'avaluació en la pràctica clínica, 9 (2), 111 – 121. https://sci-hub.se/https://doi.org/10.1046/j.1365-2753.2003.00382.x
La Caze, A. (2011). El paper de la ciència bàsica en la medicina basada en l'evidència. Biologia i Filosofia, 26 (1), 81-98.
https://sci-hub.se/https://link.springer.com/article/10.1007/s10539-010-9231-5
Montgomery, K. (2006). Com pensen els metges: el judici clínic i la pràctica de la medicina. Oxford University Press. https://global.oup.com/academic/product/how-doctors-think-9780195187120
pragmatisme. (nd) Diccionari mèdic Farlex Partner. (2012). http://medical-dictionary.thefreedictionary.com/pragmatism
Rawlins, M. (desembre de 2008). De Testimonio: sobre l'evidència per a les decisions sobre l'ús d'intervencions terapèutiques. Medicina clínica, 8 (6). http://doi.org/10.7861/clinmedicine.8-6-579
Sackett, D. L., Rosenberg, W. M. C., Gray, J. A. M., Haynes, R. B., i Richardson, W. S. (1996 de gener de 13). Medicina basada en l'evidència: què és i què no és. Revista Mèdica Britànica, 312(7023), 71-72. https://doi.org/10.1136/bmj.312.7023.71
Shahar, E. (1997). Una perspectiva popperiana del terme «medicina basada en l'evidència». Revista d'avaluació en la pràctica clínica, 3, 109 116-. https://sci-hub.se/10.1046/j.1365-2753.1997.00092.x
Upshur, REG i Tracy, CS (tardor de 2004). Legitimitat, autoritat i jerarquia: reptes crítics per a la medicina basada en l'evidència. Tractament Breu i Intervenció en Crisis, 4 (3), 197-204. http://doi.org/10.1093/brief-treatment/mhh018
Upshur, REG (2005, tardor). Buscant regles en un món d'excepcions: reflexions sobre la pràctica basada en l'evidència. Perspectives en biologia i medicina, 48 (4), 477-489. https://sci-hub.se/10.1353/pbm.2005.0098
Worrall, J. (setembre de 2002). Quina evidència hi ha en la medicina basada en l'evidència? Filosofia de la ciència, 69(S3), S316-S330. https://sci-hub.se/http://doi.org/10.1086/341855
Republicat de l'autor Subpila
-
Toby Rogers té un doctorat. en economia política per la Universitat de Sydney a Austràlia i un màster en polítiques públiques per la Universitat de Califòrnia, Berkeley. La seva investigació se centra en la captura i la corrupció normativa a la indústria farmacèutica. El doctor Rogers fa organització política de base amb grups de llibertat mèdica d'arreu del país que treballen per aturar l'epidèmia de malalties cròniques en nens. Escriu sobre l'economia política de la salut pública a Substack.
Veure totes les publicacions
