introducció
La salut pública mundial ha estat durant molt de temps animada per un propòsit moral i una ambició col·lectiva. Quan les nacions s'uneixen sota la bandera de "salut per a tothom", reflecteix tant una convicció humanitària com un càlcul polític. Tot i això, l'arquitectura de la governança de la salut mundial sovint produeix resultats que divergeixen dels seus elevats ideals. L'Organització Mundial de la Salut (OMS), els seus tractats i les seves nombroses associacions representen tant la promesa com el perill de la cooperació global: les institucions que comencen com a vehicles per al bé públic poden evolucionar fins a convertir-se en burocràcies complexes impulsades per incentius contraposats.
Una manera útil d'entendre aquesta paradoxa és a través del vell marc dels "contrabandistes i baptistes", encunyat per explicar com els defensors de la moral ("baptistes") i els oportunistes ("contrabandistes") troben una causa comuna per donar suport a la regulació.
En la salut global, aquesta coalició reapareix en forma moderna: emprenedors morals que fan campanya per la virtut universal i la puresa institucional, als quals s'hi uneixen actors que es beneficien materialment o reputacionalment de les normes resultants. Però hi ha un tercer participant, sovint ignorat: el buròcrata. Els buròcrates, ja siguin dins de les secretaries de l'OMS o dels òrgans de tractats internacionals, es converteixen en els custodis de la regulació i la seva aura moral. Amb el temps, els seus incentius poden canviar subtilment de servir a l'interès públic a preservar i ampliar el seu mandat institucional.
Aquest assaig explora com aquestes tres forces —els baptistes, els contrabandistes i els buròcrates— interactuen dins de la governança de la salut global. Examina el Conveni Marc per al Control del Tabac (CMCT) de l'OMS com un cas revelador i, a continuació, considera com estan sorgint patrons similars en el Tractat sobre Pandèmies proposat. L'anàlisi argumenta que la certesa moral, la dependència dels donants i l'autopreservació burocràtica sovint es combinen per produir règims de salut globals rígids, excloents i, de vegades, contraproduents. El repte no és rebutjar la cooperació global, sinó dissenyar-la de manera que es resisteixin aquests incentius i que segueixin responent a l'evidència i la responsabilitat.
Contrabandistes i baptistes en salut global
La dinàmica dels "contrabandistes i baptistes" es va descriure per primera vegada en el context de la prohibició de l'alcohol als Estats Units: els reformadors morals (baptistes) demanaven prohibicions de la venda de licors els diumenges per protegir la virtut pública, mentre que els destil·ladors il·legals (contrabandistes) donaven suport discretament a les mateixes restriccions perquè reduïen la competència. Junts, van sostenir una regulació que cada grup volia per diferents motius.
En la salut global, la mateixa coalició apareix amb freqüència. Els "baptistes" són els defensors de la moral: activistes de la salut pública, fundacions i ONG de defensa que promouen regulacions emmarcades en un llenguatge ètic universal: eliminar el tabac, acabar amb l'obesitat, aturar les pandèmies. Els seus arguments sovint apel·len a la responsabilitat col·lectiva i la urgència moral. Mobilitzen l'atenció, generen legitimitat i subministren l'energia moral de la qual depenen les institucions internacionals.
Els "contrabandistes" són els actors econòmics i burocràtics que es beneficien materialment o estratègicament d'aquestes mateixes campanyes. Inclouen empreses farmacèutiques que es beneficien d'intervencions obligatòries, governs que guanyen prestigi moral a través del lideratge en les negociacions de tractats i organitzacions donants que amplien la seva influència a través de finançament específic. L'alineació entre l'atractiu moral i l'interès material dóna als projectes reguladors la seva durabilitat, i la seva opacitat.
A diferència dels debats sobre polítiques nacionals, la regulació de la salut global es duu a terme lluny de la supervisió democràtica directa. És negociada per diplomàtics i sostinguda per burocràcies internacionals que només responen indirectament als votants. Aquesta distància permet que la coalició entre els "bootleggers" i els "baptistes" operi amb menys fricció. Els baptistes proporcionen legitimitat moral; els "bootleggers" proporcionen recursos i cobertura política. Les regulacions resultants són difícils de qüestionar, fins i tot quan les proves canvien o emergeixen conseqüències no desitjades.
Buròcrates i incentius institucionals
A aquest duo familiar, cal afegir un tercer actor: el buròcrata. Els buròcrates de les organitzacions internacionals no són ni purament defensors de la moral ni buscadors de beneficis. Tot i això, tenen incentius diferents configurats per la supervivència institucional. A mesura que les organitzacions creixen, desenvolupen missions, jerarquies de personal i reputacions que cal mantenir. Han de demostrar contínuament rellevància als donants i als estats membres, cosa que sovint significa produir iniciatives visibles, campanyes globals i noves regulacions.
Aquesta tendència crea el que es podria anomenar deriva de la missió amb cobertura moralEls programes s'amplien més enllà del seu mandat original perquè els nous mandats justifiquen el finançament i el prestigi. L'èxit intern es mesura menys pels resultats que per la continuïtat: noves conferències celebrades, nous marcs llançats, noves declaracions signades. L'aparició d'una coordinació global esdevé un objectiu en si mateix.
Les burocràcies també desenvolupen les seves pròpies "economies morals". El personal s'identifica amb la virtut de la institució, reforçant una cultura de rectitud i resistència a la dissidència. La crítica es reinterpreta com a oposició al progrés. Amb el temps, una organització que va començar com un fòrum per a la cooperació basada en l'evidència es pot transformar en una empresa moral autoreferencial, recompensant la conformitat i castigant la desviació.
En aquest sentit, les dinàmiques burocràtiques reforcen subtilment l'aliança entre els contrabandistes i els baptistes. El zel moral dels baptistes legitima l'expansió burocràtica; els recursos dels contrabandistes la sostenen. El resultat és un règim sanitari global retòricament altruista però institucionalment egoista, el que es podria anomenar captura de virtuts burocràtiques.
Estudi de cas: Control del tabac i el CMCT
El Conveni Marc per al Control del Tabac (CMCT), adoptat el 2003, continua sent el tractat més celebrat de l'OMS. Va ser anunciat com un triomf de la claredat moral: el primer acord internacional dirigit a una indústria específica considerada inherentment nociva. Tot i això, dues dècades més tard, el CMCT també il·lustra com funciona la dinàmica entre els contrabandistes, els baptistes i els buròcrates.
Zel moral i identitat institucional
El marc moral del control del tabac era absolut: el tabac mata i, per tant, qualsevol producte o empresa que hi estigui associada està més enllà d'un diàleg legítim. Aquesta narrativa maniquea va dinamitzar grups de defensa i governs per igual. Per a l'OMS, va proporcionar una causa moral definidora: una croada que podia reunir l'opinió pública i reafirmar la rellevància de l'organització després de dècades de crítiques. La secretaria del CMCT, establerta dins de l'OMS, es va convertir en un centre d'emprenedoria moral, donant forma a les normes globals i assessorant els governs sobre el seu compliment.
Aquesta claredat moral, però, va crear rigidesa. L'article 5.3 de la Convenció —que prohibeix la participació amb la indústria del tabac— va ser dissenyat per evitar conflictes d'interessos, però va acabar impedint el diàleg fins i tot amb innovadors o científics fora del corrent principal. A mesura que sorgien nous productes de nicotina que prometien reduir els danys en relació amb els cigarrets, les institucions del CMCT sovint desestimaven o excloïen les proves. El vocabulari moral del tractat deixava poc espai per a matisos pragmàtics.
Contrabandistes a les ombres
Mentrestant, van sorgir nous beneficiaris econòmics. Les companyies farmacèutiques que produïen teràpies de reemplaçament de la nicotina es van beneficiar de polítiques que descoratjaven els sistemes alternatius d'administració de nicotina. Els grups de defensa i les consultories dependents de les subvencions i conferències del CMCT es van convertir en part de l'ecosistema permanent. Els governs també van utilitzar el capital moral del control del tabac per mostrar virtut a l'escenari internacional, sovint mentre cobraven impostos lucratius sobre el tabac a casa seva.
En aquest sentit, els contrabandistes no eren només actors de la indústria, sinó també parts del propi establishment de la salut pública, aquells els pressupostos, la reputació i la influència dels quals van créixer amb la perpetuació de la lluita. La ironia va ser que un tractat destinat a restringir la influència corporativa va acabar reproduint estructures d'incentius similars dins de la burocràcia sanitària global.
Deriva burocràtica i dependència dels donants
L'estructura financera més àmplia de l'OMS va reforçar aquesta deriva. Més del 80% del seu pressupost ara prové de contribucions voluntàries i destinades a un objectiu concret en lloc de les quotes dels membres. Els donants, tant governamentals com filantròpics, dirigeixen els fons cap a programes preferits, sovint aquells que prometen visibilitat i claredat moral. El control del tabac, com la preparació per a pandèmies o les campanyes de vacunació, encaixa en aquest perfil.
Per als buròcrates de l'OMS, l'èxit no es mesura per la reducció de la càrrega de malaltia, sinó pel manteniment del finançament i la visibilitat institucional. Les conferències, els informes i els tractats esdevenen una prova de rellevància. El CMCT funciona, doncs, com a símbol moral i com a àncora burocràtica: una font perdurable de legitimitat i atracció de donants.
Donants, visibilitat i el mandat en expansió de l'OMS
Les mateixes dinàmiques que van donar forma al CMCT impregnen les operacions més àmplies de l'OMS. La doble dependència de l'organització de la narrativa moral i del finançament dels donants crea un cicle de comportament institucional que recompensa l'expansió i penalitza la humilitat.
Les crisis d'alt perfil (pandèmies, obesitat, riscos per a la salut relacionats amb el clima) ofereixen oportunitats per a la visibilitat. Cada crisi convida a nous marcs, grups de treball i fons. Amb el temps, l'agenda de l'OMS s'amplia des del seu enfocament tècnic original en el control de malalties per abastar els determinants socials, la regulació del comportament i fins i tot l'activisme polític. Cada expansió justifica el creixement de l'organització i manté la seva rellevància en el discurs global.
Però a mesura que l'agenda s'amplia, les prioritats es desdibuixen. El finançament bàsic limitat significa que l'OMS ha de buscar contínuament donants les preferències dels quals poden no estar alineades amb les necessitats sanitàries dels països més pobres. Els beneficiaris d'aquests acords —els "bootleggers"— inclouen fundacions que influeixen en les prioritats de l'OMS, indústries alineades amb les intervencions preferides i governs que busquen una posició moral global.
Mentrestant, els buròcrates (personal de l'OMS, secretaries de tractats i ONG afiliades) operen dins d'un ecosistema que recompensa l'acció simbòlica per sobre de resultats mesurables. L'èxit esdevé sinònim de mobilització global en lloc d'eficàcia sobre el terreny. I els baptistes (grups de defensa i figures públiques) proporcionen l'escut retòric, convertint qualsevol desafiament a l'ortodòxia de la institució en un atac a la salut pública mateixa.
El resultat és una economia moral complexa on la virtut i l'interès propi coexisteixen, de vegades de manera indistingible.
El Tractat sobre la Pandèmia: una nova etapa per a les dinàmiques antigues
El Tractat sobre Pandèmies que es proposa a l'OMS ofereix un laboratori contemporani per a aquest patró recurrent. Nascut del trauma de la Covid-19, el tractat s'està negociant en una atmosfera d'urgència i imperatiu moral. Els seus objectius declarats (prevenir futures pandèmies, garantir l'accés equitatiu a les vacunes i enfortir la vigilància) són irreprotxables. Tanmateix, sota aquests objectius s'amaguen incentius familiars.
En aquest context, els baptistes són els que emmarquen el tractat com una necessitat moral, una prova de solidaritat global. Els contrabandistes inclouen governs que busquen ampliar la influència a través de mecanismes de tractats, companyies farmacèutiques que anticipen noves garanties de mercat i grups de consultoria que es posicionen com a socis indispensables en la preparació. Els buròcrates, un cop més, tenen el potencial d'obtenir permanència institucional.
Per a l'OMS, un tractat reeixit ancoraria la seva centralitat en la governança global durant dècades. Ampliaria la seva autoritat legal i el seu prestigi moral. Però, com passa amb iniciatives anteriors, la qüestió és si la recerca de la rellevància institucional eclipsarà la recerca d'una política eficaç.
L'experiència suggereix riscos futurs. Les negociacions de tractats dominades per la urgència moral tendeixen a privilegiar els compromisos simbòlics per sobre de la responsabilitat pràctica. L'ampliació dels poders de vigilància i les autoritats d'emergència pot erosionar l'autonomia nacional sense garantir millors resultats. El tractat podria replicar les tendències excloents del CMCT: marginar els científics dissidents o enfocaments alternatius a favor d'un consens que afalagui els donants i protegeixi l'ortodòxia institucional.
A més, l'experiència de la pandèmia va revelar els perills de confondre la rectitud moral amb la certesa científica. Les institucions que equiparen el compliment amb la virtut corren el risc de repetir errors del passat: desincentivar el debat, silenciar crítics qualificats i equiparar l'escepticisme amb l'heretgia. Quan les burocràcies adopten la postura de l'autoritat moral, els seus errors es tornen més difícils de corregir.
Reforma de la governança sanitària global
Reconèixer aquestes dinàmiques no significa rebutjar la cooperació internacional. Significa dissenyar institucions que puguin equilibrar la convicció moral amb la humilitat institucional i la generositat dels donants amb la responsabilitat democràtica.
D'aquesta anàlisi es desprenen diversos principis:
- Transparència en els incentius i el finançament. L'OMS i els seus òrgans de tractats haurien de revelar no només les contribucions financeres, sinó també les condicions que hi estan associades. El finançament amb finalitats específiques hauria de ser limitat en relació amb les contribucions bàsiques i no destinades a finalitats específiques per reduir la captació de donants.
- Revisió periòdica de missions i clàusules de caducitat. Tot programa important o secretaria de tractat hauria de ser revisada periòdicament en funció dels resultats mesurables. Si els objectius s'aconsegueixen o queden obsolets, els mandats s'haurien de reduir en lloc de perpetuar-se.
- Pluralisme en la consulta. Les institucions haurien d'incloure un espai estructurat per a les opinions minoritàries, els experts dissidents i les proves no tradicionals, especialment quan les noves tecnologies desafien les ortodòxies. El diàleg, no l'exclusió, hauria de ser la norma.
- La contenció en la retòrica moral. La urgència moral pot motivar l'acció, però quan es converteix en l'única moneda de legitimitat, suprimeix els matisos. Les organitzacions sanitàries globals haurien de tornar a la base empírica en lloc de la grandiloqüència moral.
- Responsabilitat nacional. Els tractats internacionals han de reforçar, no erosionar, la sobirania nacional. Els estats membres han de seguir sent els àrbitres últims de la política dins de les seves fronteres, amb els acords internacionals servint com a eines de coordinació, no com a instruments de coacció.
Conclusió: un camí prudent cap endavant
La cooperació sanitària mundial continua sent indispensable. Cap nació pot gestionar pandèmies o el comerç il·lícit mundial de productes nocius per si sola. Però la cooperació no ha de convertir-se en una burocràcia moralitzada desvinculada dels resultats.
Els contrabandistes, els baptistes i els buròcrates de la salut global tenen un paper, però la seva interacció pot produir disfuncions quan la certesa moral, l'interès material i la supervivència institucional s'alineen massa bé. El CMCT va demostrar com la virtut es pot endurir en dogma, com els programes impulsats pels donants poden atrinxerar la burocràcia i com les causes nobles poden convertir-se en instruments d'autopreservació. El tractat sobre pandèmies corre el risc de repetir aquests errors sota noves banderes.
La lliçó no és el cinisme sinó la vigilància. Una governança sanitària global eficaç requereix mecanismes que comprovin la virtut amb proves, limitin l'expansió amb la responsabilitat i recordin a les burocràcies que la seva legitimitat deriva dels resultats, no de la retòrica. Les institucions han de servir al bé públic, no a la seva pròpia supervivència.
Si els futurs tractats de salut mundial poden internalitzar aquesta lliçó, potser finalment reconciliaran l'ambició moral amb la saviesa pràctica.
Uniu-vos a la conversa:
Publicat sota a Llicència Internacional de Creative Commons Reconeixement 4.0
Per a les reimpressions, torneu a establir l'enllaç canònic a l'original Institut Brownstone Article i Autor.
