COMPARTIR | IMPRIMIR | CORREU ELECTRÒNIC
El govern dels EUA està comprometent desenes de milers de milions de dòlars a la salut mundial a través d'una creixent xarxa d'acords bilaterals anomenats "Estratègia de Salut Global Amèrica Primer". Aquests acords es presenten com una manera de protegir els nord-americans de les amenaces de malalties infeccioses mitjançant el reforç de la vigilància i la resposta a brots a l'estranger.
A principis del 2026, el Departament d'Estat informa que ja s'han signat 16 memoràndums d'entesa bilaterals sobre salut global. signat que representen més d'11 milions de dòlars en compromisos dels EUA, amb funcionaris que indiquen que es planegen desenes d'acords més, una escala que fa que l'absència d'una estratègia clarament articulada sigui cada cop més difícil de justificar.
Per entendre què està passant i per què persisteix fins i tot quan l'atenció sanitària dels EUA continua sent profundament disfuncional, ajuda separar dues preguntes que normalment es desdibuixen: quina és realment aquesta estratègia i per què els Estats Units continuen aplicant-la.
Comenceu amb el "què". L'Estratègia de Salut Global Amèrica Primer és un model operatiu que va sorgir després que els Estats Units es retiressin de l'Organització Mundial de la Salut i necessitessin una manera de mantenir-se actius internacionalment sense la governança de l'OMS.
En lloc de treballar principalment a través d'institucions multilaterals, els EUA ara estan signant memoràndums bilaterals de salut de cinc anys amb desenes de països de renda baixa i mitjana, majoritàriament a l'Àfrica subsahariana. Aquests acords agrupen programes de llarga durada sobre el VIH/SIDA, la malària, la tuberculosi i la vigilància en grans pactes de govern a govern, que sovint impliquen centenars de milions, o milers de milions, de dòlars.
En substància, això és més una continuïtat que una ruptura; el que ha canviat és l'estructura. Les ONG i els intermediaris multilaterals estan quedant marginats. El finançament es dirigeix més directament als governs socis. La coinversió i l'"autosuficiència" s'emfatitzen retòricament. I tota l'empresa s'emmarca com a autoprotecció nacional: aturar els brots a l'estranger abans que arribin a les costes americanes.
Com a resposta administrativa a la retirada de l'OMS, això té sentit. Els Estats Units encara volen accés a la intel·ligència sobre malalties, la capacitat de laboratori i els senyals d'alerta primerenca. Encara volen influir en els mercats de contractació pública i els ministeris de salut en països estratègicament importants. Els acords bilaterals són la manera més senzilla de preservar aquests canals sense tornar a Ginebra.
El que falta és estratègia en el sentit estricte de la paraula. No hi ha una priorització pública de les amenaces. No hi ha cap explicació de quins patògens importen més als nord-americans. No hi ha una classificació dels països per risc en lloc de necessitat. No hi ha cap comparació seriosa entre la despesa a l'estranger i les inversions alternatives en vigilància nacional, cribratge als ports d'entrada o resiliència del sistema sanitari. En canvi, gairebé qualsevol despesa sanitària global es pot justificar després del fet com a "protecció dels nord-americans".
Això ens porta al "perquè". Per què Washington continua augmentant la despesa sanitària mundial quan l'atenció sanitària dels EUA a casa és un desastre?
La primera resposta és l'economia política. Arreglar l'atenció sanitària dels EUA significa enfrontar-se a poderosos interessos interns: hospitals, asseguradores, preus farmacèutics, règims de llicències estatals, gremis professionals i polítiques de drets socials. Totes les palanques són impugnades. Tota reforma produeix perdedors visibles. La despesa sanitària mundial, en canvi, es troba en gran part al marge de les lluites distributives nacionals. S'apropia discretament, s'administra burocràticament i es justifica com a despesa humanitària o de seguretat. Políticament, són diners més fàcils.
En segon lloc, els programes de salut global dels EUA funcionen com a eines de política exterior tant com a intervencions sanitàries. Durant dècades, el finançament del VIH/SIDA i la malària ha ancorat les relacions diplomàtiques, ha sostingut la presència dels EUA en estats fràgils i ha donat forma a les normes de contractació pública i reguladores. Aquesta lògica no va desaparèixer quan els EUA van abandonar l'OMS. Simplement va passar a la forma bilateral. Els memoràndums d'entesa sobre salut ara serveixen com a instruments d'influència a les regions on Washington no vol cedir terreny a la Xina, la UE o els donants del Golf.
En tercer lloc, la despesa sanitària a l'estranger permet als funcionaris nord-americans externalitzar el risc en lloc de reformar les institucions. És més fàcil afirmar que els brots s'haurien d'aturar "allà" que solucionar les fallades de vigilància nacional, la paràlisi reguladora o les restriccions de capacitat hospitalària. Invertir a l'estranger sembla preventiu i tecnocràtic. La reforma nacional sembla política, lenta i carregada de culpabilitat. Una es presenta com a previsió; l'altra com a fracàs.
En quart lloc, el canvi de marca d'Amèrica Primer reflecteix una adaptació burocràtica, no una claredat ideològica. Un cop els EUA van sortir de la governança de l'OMS, les agències encara necessitaven accés a dades, patògens, normes i socis. En lloc de negociar obertament un compromís tècnic selectiu, van reconstruir acords paral·lels bilateralment. El resultat és l'extensa xarxa d'acords actual, menys una estratègia coherent que una solució alternativa dissenyada per mantenir els programes existents en funcionament sota noves restriccions.
Finalment, el fracàs a l'estranger és políticament invisible d'una manera que no ho és el fracàs intern. Si un programa contra la malària finançat pels EUA no té un rendiment suficient a Malawi, els costos són difusos i la responsabilitat és feble. Si la política sanitària nacional falla, els votants ho noten immediatament. Els incentius són asimètrics.
Res d'això vol dir que la despesa sanitària global sigui irracional o immoral. Una part salva vides a un cost marginal relativament baix. Una altra part redueix els riscos reals. Però sí que significa que la persistència de grans compromisos sanitaris a l'estranger juntament amb una disfunció interna no és una paradoxa. És el resultat previsible de dues economies polítiques completament diferents.
El veritable problema de l'Estratègia de Salut Global Amèrica Primer no és que els EUA estiguin involucrats a l'estranger. És que Washington ha embolicat un conjunt extens de programes dependents de la trajectòria amb una etiqueta nacionalista sense fer la feina dura que requereix l'estratègia: definir prioritats, fer compromisos, publicar mètriques i explicar per què aquestes inversions superen alternatives plausibles.
Fins que això no passi, “Amèrica Primer Salut Global” seguirà sent el que és actualment: un lema lligat a grans controls, sostingut per la inèrcia institucional i aïllat de l'escrutini del qual la política sanitària nacional mai no podrà escapar.
-
Roger Bate és Brownstone Fellow, Senior Fellow del Centre Internacional de Dret i Economia (gener de 2023-actualitat), membre de la junta d'Africa Fighting Malaria (setembre de 2000-actualitat) i membre de l'Institut d'Afers Econòmics (gener de 2000-actualitat).
Veure totes les publicacions
