COMPARTIR | IMPRIMIR | CORREU ELECTRÒNIC
En una recent Esdeveniment de l'Institut Brownstone, Vaig parlar en una taula rodona sobre la importància de jutjar les intervencions de salut pública pel seu impacte en el món real, és a dir, per si realment ajuden les persones a viure vides més llargues i saludables.
Acabava d'escriure sobre cribratge de mamografia, i com dècades de recerca demostren que, si bé detecta més càncers de mama, no redueix les morts en general.
Durant la discussió, algú va plantejar el tema de la detecció del càncer de pròstata i la prova del PSA.
Era una pregunta justa, perquè els paral·lelismes amb la mamografia rutinària són sorprenents. Tots dos programes es basen en la mateixa lògica seductora: detectar el càncer precoçment, tractar-lo i salvar vides. Sembla tan obvi, oi?
Però les últimes dades sobre el cribratge del càncer de pròstata — 23 anys d'això — suggereixen que aquesta promesa també ha fallat la prova més important: mortalitat global.
Quan els números no coincideixen amb la promesa
L'estudi europeu de cribratge aleatoritzat va començar el 1993 i va reclutar més de 160,000 homes d'entre 55 i 69 anys. La meitat van ser convidats a fer-se proves de sang PSA periòdiques; els altres no.
Després de 23 anys de seguiment, publicat al New England Journal of Medicine, els resultats acaben d'arribar.
Com era previsible, el cribratge va permetre diagnosticar aproximadament un 30% més de càncers de pròstata. Tanmateix, la majoria eren tumors de baix risc que mai haurien causat danys.
Els homes que van ser examinats tenien una Un 13% menys de risc de morir per càncer de pròstata que els que no van ser examinats.
Però aquesta diferència, tot i que sona impressionant, es redueix dràsticament quan es tradueix en xifres absolutes: 1.4% enfront de 1.6%, una reducció absoluta del 0.2% (vegeu el gràfic).
Mortalitat per càncer de pròstata
Això vol dir que caldria fer proves a uns 500 homes per evitar una mort per càncer de pròstata; els altres 499 no veuen cap benefici.
Però aquí teniu el punt clau — les taxes de mortalitat generals eren idèntiques en ambdós grups (vegeu el gràfic següent).
Tot i trobar més càncers de pròstata, els homes que es van sotmetre a proves de detecció no van viure més temps, simplement tenien una major probabilitat de ser etiquetats com a "pacients de càncer".
El total de morts en ambdós grups va ser idèntic
L'estudi va trobar que, si bé el cribratge pot reduir modestament les morts per càncer de pròstata, té el cost de despeses significatives. sobrediagnòstic i sobretractament.
La realitat per a la majoria dels homes és que un cop una prova de PSA és positiva, és gairebé impossible no actuar.
A l'esdeveniment de Brownstone, ho vaig descriure com una cinta transportadora: un cop hi ets a sobre, és difícil baixar-ne. Un PSA elevat sovint posa en marxa una cadena d'intervencions mèdiques que els homes poden no necessitar.
Els danys que no comptem
Una prova positiva sovint desencadena una reacció en cadena (ressonàncies magnètiques, biòpsies, cirurgia, radioteràpia) i sovint amb conseqüències de per vida.
Els homes que se sotmeten a un tractament innecessari poden ser abandonats impotent, incontinent o amb ansietat crònica.
La majoria dels nivells elevats de PSA són falsos positius, i fins i tot quan les biòpsies no revelen càncer, el procés en si comporta riscos, incloses infeccions que poden requerir hospitalització, i sovint condueix a repetir les proves i les biòpsies.
El cost psicològic —mesos de por entre proves, la por als resultats, la pressió de "fer alguna cosa" pot ser perjudicial.
Un estudi recent publicat in JAMA Medicina Interna de gairebé un quart de milió de veterans dels EUA va descobrir que fins i tot els homes amb una esperança de vida limitada (massa grans o fràgils per beneficiar-se'n) rebien un tractament agressiu per al càncer de pròstata.
Els autors van instar els metges a "evitar el tractament definitiu d'homes amb una esperança de vida limitada per prevenir efectes tòxics innecessaris".
És una manera indirecta de dir el que hauria de ser obvi: estem fent mal a gent a qui no podem ajudar.
Sovint es diu que les proves i els tractaments actuals han millorat, i tot i que això pot ser cert en alguns casos, el problema fonamental continua existint.
La pressió per participar
Cada octubre porta Mes del Càncer de Mama, instant les dones a fer-se mamografies "per tranquil·litat".
Cada novembre porta Movember, animant els homes a deixar-se créixer el bigoti per recaptar fons i promoure el cribratge del càncer de pròstata en nom de la "salut masculina".
Les intencions són bones. Però aquestes campanyes sovint creen pressió social en lloc d'una elecció informada. Transmeten el missatge que el cribratge és una decisió òbvia quan, de fet, l'evidència és molt més matisada.
Els grups de defensa i el suport de famosos poden amplificar aquesta pressió, però poques vegades expliquen el quadre complet: que per a la majoria dels homes, el càncer de pròstata és de creixement lent i és poc probable que sigui mortal.
Al voltant de El 97% dels homes diagnosticats amb càncer de pròstata moren per alguna altra causaPer a alguns, aquestes són probabilitats que val la pena acceptar.
Els missatges de salut pública tendeixen a tractar les poblacions com a uniformes. Però els individus no ho fan.
Alguns homes volen totes les proves possibles i totes les intervencions possibles, i això és completament vàlid. D'altres se senten còmodes amb incertesa, preferint observar i esperar en lloc de sotmetre's a un tractament per alguna cosa que potser mai no causarà danys.
Comprendre què signifiquen les recomanacions a nivell de població per a vides individuals és essencial.
Fins i tot Richard Ablin, l'home que va descobrir la prova PSA el 1970, va qualificar més tard el cribratge massiu de "desastre de salut pública". New York Times, escrivint un article titulat "El gran error de la pròstata"."
Al panell de Brownstone, vaig emfatitzar la necessitat de consentiment informat veritable — no només un pamflet o una casella de selecció, sinó una conversa honesta entre metges i pacients.
He vist proves de PSA que es demanen sense que els pacients ni tan sols ho sàpiguen, incloses en anàlisis de sang rutinàries per a "salut general" o "revisions anuals". Massa sovint, la primera vegada que un home sent a parlar de la detecció del PSA és després un resultat anormal.
Cal preguntar als pacients si volen fer-se la prova i si entenen què podria desencadenar un resultat positiu. Han de conèixer els riscos de fer-se la prova, els riscos de no fer-se la prova i com pot ser viure amb incertesa.
Per a un home amb antecedents familiars importants o algú que no pot viure amb la incertesa, la prova de PSA pot ser raonable.
Però per a algú que està en pau amb petits riscos i que desitja evitar procediments que poden provocar impotència o incontinència, rebutjar el cribratge és igualment racional.
Així és com funciona la medicina basada en l'evidència: té en compte els valors i les preferències del pacient, juntament amb l'experiència clínica i les dades.
El paper d'un metge és informar, no coaccionar.
La salut pública ha de deixar de vendre certesa i començar a abraçar el matís. Algunes anomalies no cal trobar-les. De vegades, en medicina, "menys és més". I de vegades, la decisió mèdica més responsable és fer-ho. res.
La qüestió és que són els pacients, no els governs, els que haurien de dirigir les seves pròpies decisions mèdiques, un cop hagin estat plenament informats.
La història de la prova del PSA, com la mamografia rutinària, ens recorda que la medicina benintencionada pot causar un dany real quan es sobrevalora la certesa i es perd la humilitat.
Republicat de l'autor Subpila
-
Maryanne Demasi, 2023 Brownstone Fellow, és una periodista mèdica d'investigació amb un doctorat en reumatologia, que escriu per a mitjans en línia i revistes mèdiques de primer nivell. Durant més d'una dècada, va produir documentals de televisió per a l'Australian Broadcasting Corporation (ABC) i ha treballat com a redactora de discursos i assessora política del ministre de Ciència d'Austràlia Meridional.
Veure totes les publicacions
