COMPARTIR | IMPRIMIR | CORREU ELECTRÒNIC
The Lancet Regional Health – Europa
Benvolgut editor,
Nordstrӧm et al. han estudiat l'eficàcia relativa de la quarta dosi d'una vacuna de Covid contra la mort per totes les causes, en comparació amb tres dosis, en ancians residents a Suècia. Una de les seves dues cohorts estava formada per 24,524 residents de residències d'avis. Els autors van estimar l'eficàcia de la vacuna al voltant del 40 per cent en la gent gran fràgil (una relació de taxes d'aproximadament 0.6).
Com mostraré aquí, el veritable efecte es trobava entre una relació de taxes d'1.2 i 2.4, és a dir, l'efectivitat negativa. La quarta dosi va ser inútil en el millor dels casos, i possiblement perjudicial per a aquesta població vulnerable.
El disseny de l'estudi era senzill. Els receptors de tres dosis es van emparellar amb els de quatre dosis en diverses variables i es va seguir la cohort coincident per a la mort per qualsevol causa. Els autors es van saltar la primera setmana després de la vacunació i van estimar l'efecte en dos intervals. El millor resultat (efectivitat relativa del 39 per cent) es va derivar d'un període de seguiment de 7-60 dies, en el qual s'han produït tres quartes parts de les morts.
Els autors eren conscients de l'amenaça clau per a la validesa dels seus resultats: la confusió residual per característiques de salut no mesurades. Ells escriuen:
"A més, tot i que els receptors de la tercera dosi tenien característiques inicials similars als receptors de la quarta dosi, alguns receptors de la tercera dosi probablement no van rebre la quarta dosi a causa del deteriorament de la salut que no va ser capturat per les característiques inicials. Si és així, això augmentaria el seu risc de mort i donaria lloc a una VE estimada més alta".
Aquesta és la biaix "vacunat saludable"., documentat repetidament en diversos conjunts de dades de diferents països. Els vacunats estan més sans, de mitjana, que els no vacunats, i els que van rebre la dosi N+1 estaven més sans que els que van rebre la dosi N. Això era cert a les dades del Regne Unit receptors de la tercera dosi (versus els receptors de dues dosis) i receptors de la quarta dosi (versus els receptors de tres dosis).
Afortunadament, el biaix es pot eliminar, almenys aproximadament. Investigadors de Hongria i Els EUA (I jo mateix) va proposar de manera independent un mètode de correcció similar per a la mort per Covid, utilitzant dades sobre morts no relacionades amb la Covid. Calculem un factor de biaix: la proporció de morts no causades per Covid en el grup més malalt versus el grup més saludable, que reflecteix diferents característiques de referència. Aleshores, multipliquem la relació de risc esbiaixada de mort de Covid pel factor de biaix.
La lògica és senzilla: ajustem el risc de mort per Covid a l'alça en el grup més saludable, per crear dos grups que tinguin un risc de mortalitat basal comparable. La diferència de mortalitat restant, en qualsevol direcció, hauria d'estimar l'efecte de la vacuna. La correcció ens porta més enllà de l'ajust incomplet mitjançant la comparació o la regressió multivariable perquè té en compte variables rellevants no mesurades.
No hi ha dades sobre mort per Covid i mort no per Covid a l'estudi de Nordstrӧm et al., però la mateixa correcció es pot aplicar a la mortalitat per totes les causes, el punt final de l'estudi, tal com s'explica a continuació.
Que els receptors de quatre dosis eren més sans és evident als gràfics de mortalitat acumulada, que se separen al principi del seguiment (figura següent). Això és una indicació clara del risc de mortalitat inicial diferent perquè no esperem cap benefici de la quarta dosi dins d'una setmana després d'una injecció. Per tant, la ràtio de mortalitat al final de la primera setmana hauria d'estimar el factor de biaix, que es pot utilitzar per corregir les ràtios de taxa, derivats d'un seguiment posterior, truncat a l'esquerra.
No tenint dades sobre el percentatge o el nombre de morts abans del setè dia (uns 150?), vaig estimar visualment que aquesta proporció era d'uns 4 (xifra ampliada a l'esquerra).
A la dreta de la taula 3 dels autors (a continuació), vaig calcular la proporció corregida de la taxa de mort per totes les causes durant 7-60 dies de seguiment, assumint un factor de biaix de 4 (estimació visual), 3 i 2 ( més conservador). L'efecte corregit oscil·la entre 2.4 i 1.2 contra la quarta dosi, un efecte nociu.
El mateix biaix fort era evident un estudi de residents de residències d'avis a Israel durant la primera campanya de vacunació. Després de la correcció, la relació de risc estimada (dues dosis versus no vacunades) va ser d'1.6 als 30 dies de seguiment i nul·la als 60 dies de seguiment. Com sabeu, no hi ha assaigs aleatoris amb un punt final de mortalitat. Els estudis observacionals propensos a biaix són tot el que tenim.
Les autoritats de salut pública de Suècia i d'altres llocs recomanen un altre reforç als residents vulnerables de residències d'avis a la tardor vinent. Estic segur que estem d'acord que ningú vol recomanar una injecció que, en el millor dels casos, sigui inútil i possiblement perjudicial.
Podria haver-te enviat aquesta carta, com es fa habitualment, i publicar-la aquí, si la rebutjava. Tanmateix, havia intentat enviar cartes tres vegades abans i va decidir invertir l'ordre aquesta vegada. Per cert, meu 2 la carta rebutjada es va presentar a la Llanceta, i el punt que hi he fet sobre el biaix de confusió residual va ser exposat recentment (per altres) a una carta a l'editor de la New England Journal of Medicine.
Espero que busqueu la resposta dels autors, publiqueu aquesta carta a la vostra revista i considereu la retractació de l'article per Nordstrӧm et al.
Atentament,
Eyal Shahar, MD, MPH
Professor Emèrit de Salut Pública
https://www.u.arizona.edu/~shahar/
-
El Dr. Eyal Shahar és professor emèrit de salut pública en epidemiologia i bioestadística. La seva recerca se centra en l'epidemiologia i la metodologia. En els darrers anys, el Dr. Shahar també ha fet importants contribucions a la metodologia d'investigació, especialment en el domini dels diagrames causals i els biaixos.
Veure totes les publicacions
